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在表部，凡与大气接触，并能与之发生关系的部分称为表部。在里部，凡机体与饮食接触并能与之发生关系的部分，称为里部。除表、里两部之外机体的剩余部分，以血液、循环、神经、内分泌系统为主，即凡与血液接触，并能与之发生关系的部分称为半表半里部，也就是枢部。在讲述辨证论治的方法中，马老师提出来辨证之门的概念。即辨证分为三门：一是正门，此为三部六病九纲之门，亦是我们常用的辨证方法；二是东偏门，此为六位之门，即以病位辨六证；三是西偏门，此为六时之门，即以此病的发病时间或加重时间来帮助我们辨证论治。 三部阐发了人体生理的规律性，天之日月星的运转，地之水火风的消长，造就了自然界的万物。人体之精气的生化，使这个万物之灵得以生息繁衍。这一切都有其规律性、系统性。三部六病学说首先将人体视为一个完整的有机生物系统，依据中医经典著作《内经》和《伤寒论》的基本理论，揭示了在这个生物系统之中，包含着三个独立的子系统。这就是三部。每部以各自特定的生理结构，组成特定的生理功能，并以各自的“目的点”和“目的环”自成体系，组成人体生理活动的三大支柱，体现着重要的生命规律。 凡与大气接触，并能与之发生关系的部分称为表部。《内经·六节藏象论》：“肺者，气之本，其华在毛，其充在皮。”《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷昧，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”表部包括体表和呼吸系统，以肺为主导。通过肺有规律地呼吸而进行气体交换，体表汗腺适时的开阖而进行体温调节，维持体温相对稳定。卫外而防止病邪侵害，传信息而参与机体阴阳平衡的调节。表部生理组合是以使天阳之气被机体正常利用为其基本功能，表部生理的系统性和规律性也由此而体现出来。凡机体与饮食接触并能与之发生关系的部分，称为里部。《素问·六节藏象论》：“……脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能消化糟粕，转味而入出者也。”在里部，以胃为主导。里部由口腔、食管、胃、小肠、大肠等消化器官组成，以它作为探讨生理功能的基本要素，同时也具有防御病邪入侵和参与机体阴阳平衡调节的作用。此外，除表、里两部所指机体的剩余部分，以血液循环、神经、内分泌系统为主。其主要功能是通过血液循环供给机体从表、里两部所摄取的养分，运送各组织的代谢产物，经特定的脏腑排出体外，还防止表里两部外邪的入侵和消除已经进入血液的有害物质。通过神经系统的控制使一切脏器的功能活动协调。枢部以气血为中心，通过气血的循行，沟通表里，濡养内外，贯通上下，是机体成为一个有机整体的中介和纽带。换句话说，凡与血液接触，并能与之发生关系的部分称为半表半里部，也就是枢部。
辨证方面根据临证时人体的病理信息，在纷繁的证侯信息中突出具有特性的重点证，在重点证候中突出有代表性的纲领证，在纲证中突出有概括性的核心证。运用“三突出”的原则，实现提纲携领的辨证方法。在施治过程中遵循按部定证、辨证定性、据性处方、依方命名的思想原则，非此病不能用此方，非此方不能治病，本着定证、定方、定疗程，定制剂的“四定”治则，走出一条中医辨证施治规范化、规格化的证治思路，为正确地认识人体，准确地诊治病证，作出科学的探索。
在讲述辨证论治的方法中，马老师提出来辨证之门的概念，即辨证分为三门。一是正门，此为三部六病九纲之门，亦是我们常用的辨证方法。通常包括：以部定位，以位定性，以性定方证，以方定名四法。二是东偏门，此为六位之门，即以病位辨六证。如咽部疾患，因其处于半表半里少阴位，可以选用少阴病的方子来治疗。无论痰厥，蛔厥还是热厥，都是处于厥阴位，因此，也可以选用治疗厥阴病的方子来治疗此病。再如便秘，这是阳明位，若辨证为阳明里实证，有痞满燥实四大证，就可以辨为大承气汤证。若是头痛，有一种特殊的情况，需要注意。即若此头痛为越部证，虽然此病的病位在头，但是其原始病灶在阳明胃，辨证属于阳明寒凝，浊阴上逆，故可以辨为吴茱萸汤证。用此汤以治其本，则头痛自愈。三是西偏门，此为六时之门，即以此病的发病时间或加重时间来帮助我们辨证论治。 曾经一位间质性肺炎的患者，每天后半夜出现咳喘，经多方诊治无效，马老师就用此法辨为厥阴病，用麻黄升麻汤，几剂药病人就痊愈了，效果很神奇。马老师说：“在《伤寒论》中所有冠六病的条目仅表示一个病时概念，即在太阳时发病无论出现什么样的脉证都称作太阳病。在少阴时发病无论出现什么样的脉证都称作少阴病……” 以下是六病各自的发生时间：太阴病21—3时，少阴病23—5时，厥阴病1—7时，少阳病3—9时，太阳病9—15时，阳明病15—21时。 一般来说，这三种辨证方法只有第一种是常用的方法，而其他两种方法都只是在第一种方法辨证不清的情况下才使用的。虽然在临床上使用的很少，但是往往能起到辨证准确，疗效显著的作用。而且，三部六病在辨证时，往往是以临床为基础，并接结合六时，六位和六证来共同确定一个方子的。 马老师对于咳嗽的治疗方法有以下几种。 外感咳嗽：无明显时间段发作或加重，此时若辨证为外邪束表，肺失宣散的太阳表实证，即可用葛根麻黄汤。 内伤咳嗽： (1)太阴时(晚饭后)发作或加重，可以用参苓白术散来治疗，效果很好。 (2)下午咳嗽或咳嗽加重者，可能用半夏厚朴汤。 (3)少阴病时发作或加重者，又见到后半夜咽干，欲饮水，用桔梗甘草汤。此外，半夜0—2时发作咳嗽或加重者，见到呛咳，饮水而解，多见于老人，可用猪苓汤，效果很好。 (4)若后半夜到凌晨发作的咳嗽，则可以用麻黄升麻汤，前已举例，用此法辨证临床效果很好，此处不再敖述。 【咳嗽医案】 1.许某某，女，52岁，会计。 2003年12月23日初诊。患者咳嗽气喘4月余，后半夜加重，不能入睡，痰白量多，口渴，饮水多，小便频，体胖，舌红、苔白而干，脉沉，经多家医院中西药反复治疗无效。后怀疑为间质性肺炎(未行支气管镜检查)。处猪苓汤6剂。 2004年1月1日二诊，咳嗽减，但不明显，再详细询问病时，发现每日凌晨5-7时咳嗽加剧，吐出大量白色泡沫痰，甚至小便失禁，出汗、气短、咽痛、胸痛、喝水后上逆，方用麻黄升麻汤合猪苓汤。 2004年1月10日三诊，咳嗽气喘明显好转，胸不痛，早晨5-7时仍咳吐泡沫痰，痰黏难咯，多汗。去猪苓汤单用麻黄升麻汤加黄芪(知母10克，黄芪10克，玉竹10克，白芍3克，干姜3克，天冬3克，桂枝3克，茯苓3克，白术3克，麻黄6克，升麻6克，当归6克，五味子3克，甘草10克，枯梗3克，黄芪6克)。共计服药1月余，诸症尽消。 2004年9月18日又来诊，言愈后半年未发，近日出国旅游，下水游泳，劳累加感冒引发咳嗽，他医予中西药治疗1月余，越发加重，方仍用麻黄升麻汤去干姜、桂枝，12剂而愈。 按语：本病例初误诊为少阴病咳嗽，方用猪苓汤，不效，后根据厥阴病时，处以麻黄升麻汤而收功。这就是《伤寒论》三阴三阳病时在辨证中的重要价值所在。 《伤寒论》中三阴三阳的本质究竟是什么，对于这个问题先贤们已经争论了千余年，其中诞生了很多牵强附会的观点。但马老师认为实际上它的内容十分朴实，就是一个时位概念。六病讲时间，不涉及病性；六证谈空间，时位统一，全凭脉证辨。三阴三阳就是一个时位辨证。搞清楚《伤寒论》的三阴三阳时位本质，有利于我们继承仲景宝贵的临床经验。 2.王某，女，24岁，学生。 2001年2月24日初诊。 主诉：咳嗽10余年，晨起加重3天。患者平素患有慢性咽炎，自觉咽痒，咽部有异物感，由于3天前不慎感冒，现见：恶寒，发热，颈项强痛，无汗，语低声微，乏力，口渴，咽痒，脉浮，舌苔黄。方药：葛根麻黄汤加味。葛根10克，麻黄10克，石膏30克，杏仁15克，荆芥9克，蝉蜕9克，桔梗9克，花粉10克，连翘10克，党参10克，炙甘草10克。3剂。煎服法：日1剂，水煎服，早晚分服。二诊诸症消，巩固1周，多年顽疾未再复发。 按语：在临床实践中，以头项强痛为太阳病必见证候。头为诸阳之会，各种阳邪多向上波及头部，以致太阳表部阳邪侵及肌表，首先表现在头部，故有“太阳诊头”之说。从病的好发部位和病证的表现特点，将头项强痛列为太阳病的核心证，作为本病的代表性证候，以利临床诊断。但见头项强痛一症，既可以太阳论治，脉浮提示病发于表，发热恶寒提示病性属热，无汗提示病势为实，咳喘是病邪犯肺的必见证候，各自代表一个方面。这样把脉浮，发热，恶寒，无汗或咳喘列为纲领证。 由于太阳病是表部的阳性病，病性属热，病势属实。热病的治则应该是“热则寒之”“实则泻之”，宜发汗解表以驱表部实热，而不应该用热性方剂。麻黄汤桂枝汤均属辛温之剂，不宜治热性病。王叔和曾说：“桂枝阳盛，下咽则毙。”桂枝汤实乃厥阴表虚之治方，而非太阳病所能用。热证以热治，实乃“火上浇油，抱薪救焚”，反使其热益盛，病更加剧。 太阳病代表着表邪实热，需以辛凉药解表，辛以发散，凉以治热，治疗是针锋相对。辛凉药类很多，但依据疗效高，治疗全面，使用稳妥三原则筛选，葛根比较理想。因葛根性凉，又有发汗作用，可以解表。解表药都有发汗作用，治太阳病可以收到一定效果。但是由于一些药发汗力大，易致大量出汗而耗损津液：一些药发汗力小，又不能达到发汗驱邪的目的。葛根这味药则不然，它既可发汗解表，又清热生津，久服无不良反应，故选葛根作为太阳病主药。但葛根亦有其不足，发汗之力不及麻黄，对于无汗之实证，则嫌其力逊，选麻黄作副主药以治太阳之实，取其发汗，驱邪外出，二药伍用，共同完成治疗太阳病的实热之证。麻杏石甘四药合用，宣通肺气以请泄肺中之热，肺与皮毛相表里；葛根麻黄汤(葛根和麻杏石甘汤)五药并用，体表与体内之热可俱解。患者咽痒加荆芥、蝉蜕、连翘，喉中有痰加花粉，桔梗为肺经引经药，益气者加人参。 作者：乔冠卿 |
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