最新美国胆固醇指南：ASCVD防治，他汀一线地位不动摇！

新指南强调他汀是绝大多数ASCVD患者二级预防的基本治疗药物，ASCVD风险高危或极高危的患者应给予高强度他汀或最大耐受剂量的他汀治疗。

2018年11月，美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南（下文简称“新指南”）正式发布。在2013版指南基础上，新指南更专注于识别和解决心血管疾病的终生风险,重新引入降脂目标值、更强调他汀类药物的基石地位、提出风险增高因素的概念、引入冠脉钙化评分辅助决策等。

图1：2018AHA/ACC胆固醇管理指南

ASCVD的二级预防策略：

他汀推荐级别高且证据充足

在临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，新指南充分肯定了他汀的基石地位，强调使用高强度他汀类药物或最大耐受他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，应用他汀类药物治疗后LDL-C降低幅度越大，ASCVD风险降低越显著。为此，新指南针对ASCVD的二级预防做出如下推荐：

1.对于年龄≤75岁的ASCVD患者，建议起始或继续应用高强度他汀治疗，要求LDL-C降幅≥50%（I类推荐，A级证据）。

2.对于不耐受高强度他汀治疗的ASCVD患者，建议起始或继续应用中等强度他汀治疗，要求LDL-C降幅在30%-49%（I类推荐，A级证据）。

3.对于极高危ASCVD风险、考虑使用PCSK9抑制剂的患者，最大耐受降LDL-C的治疗方案应包括最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布（I类推荐，B-NR证据）。

4.对于极高风险的ASCVD患者，最大耐受降LDL-C治疗后，LDL-C≥70 mg/dL （≥1.8 mmol/L）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥100 mg/dL （≥2.6 mmol/L），在与患者讨论过获益、安全性和成本后，应用PCSK9抑制剂是合理的（IIa类推荐，ASR级证据）。

5.极高风险的ASCVD患者使用最大耐受剂量的他汀治疗后，LDL-C≥70 mg/dL （≥1.8 mmol/L），加用依折麦布是合理的（IIa类推荐，B-R级证据）。

6.使用PCSK9抑制剂的性价比低（>15万美元/QALY）（B-R级证据）。

7.对于年龄>75岁的ASCVD患者，在评估ASCVD风险获益、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及其偏好后，起始应用中等强度或高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，C-LD级证据）。

8.对于年龄>75岁、能耐受高强度他汀治疗的患者，在评估过ASCVD风险获益、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及其偏好之后，继续应用高强度他汀治疗是合理的（IIa类推荐，C-LD级证据）。

9.对于接受最大耐受剂量他汀治疗、LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的ASCVD患者，加用依折麦布治疗可能是合理的（IIb类推荐，B-R级证据）。

10.对于因缺血性心脏病致射血分数降低的心力衰竭、预期寿命较长（3~5年）、未接受他汀治疗的患者，为减少ASCVD事件，可考虑起始应用中等强度他汀治疗（IIb类推荐，B-R级证据）。

图2：新指南针对ASCVD的二级预防的推荐

他汀的安全性：

心血管获益远高于其不良反应事件风险

他汀类药物良好的降脂作用和心血管获益已得到反复证实和充分肯定，但部分患者对他汀的安全性存在误解。新指南明确指出，对于大多数患者，他汀是可耐受、安全、有效的降脂药物,仅在身体机能差、预期寿命短的高龄老年人中，才考虑停止服用他汀。

具体推荐如下：

1.在起始应用他汀类药物前，推荐临床医生与患者进行风险讨论，权衡ASCVD风险、他汀不良反应、药物相互作用、安全性等，同时，强调不良反应是可成功解决的（I类推荐，A级证据）。

2.对于有他汀相关的肌肉症状（SAMS）的患者，应对症状、非他汀因素、诱发因素进行评估（I类推荐，A级证据）。

3.有他汀类药物适应证、存在不良反应诱因的患者，推荐在发病前应用他汀治疗（I类推荐，B-R级证据）。

4.若他汀类药物相关不良反应不严重，推荐重新评估、重新启用他汀治疗，可通过调整剂量、他汀种类、或加用非他汀类药物以达到降脂目标（I类推荐，B-R级证据）。

5.即便是存在糖尿病风险的患者，推荐继续使用他汀治疗，新指南更注重患者的临床获益，鼓励患者进行规律的中等强度体力活动、保持健康的膳食模式、适度减重（I类推荐，B-R级证据）。

6.使用他汀类药物的患者，建议有SAMS的患者监测肌酐水平；有肝毒性症状的患者还应监测肝脏转氨酶（I类推荐，C-LD级证据）。

7.ASCVD风险增加、合并慢性稳定性肝病的患者，在监测基线数据确定安全后继续应用他汀治疗是合理的（I类推荐，B-R级证据）。

8.ASCVD风险增加、有严重SAMS或复发SAMS的患者，应用被证实安全的非他汀类药物是合理的（I类推荐，B-R级证据）。

9.辅酶Q10不推荐常规用于他汀治疗或SAMS治疗（III类推荐，B-R级证据）。

10.应用他汀治疗的患者，不推荐常规监测肌酸激酶和转氨酶水平（III类推荐，C-LD级证据）。

此外，近日AHA发布了他汀类药物安全性和不良事件的科学声明，系统阐述了他汀的安全性和耐受性。其明确指出，他汀带来的心血管获益远高于其不良反应事件风险。

图3：AHA他汀类药物安全性和不良事件科学声明

他汀治疗决策：

风险增强因素和冠脉钙化积分

新指南提出风险增强因素可帮助判断是否开始他汀类药物治疗，若风险状态不确定，可考虑使用冠脉钙化积分（CAC）来提高风险判断。

如果CAC为零，除吸烟者、糖尿病和早发ASCVD家族史外，可不使用或延迟他汀类药物治疗。如果CAC为1～99钙化单位倾向于使用他汀类药物治疗，特别是对于≥55岁的患者。 对于任何患者，如果CAC≥100钙化单位或≥第75个百分位，则开始他汀类药物治疗，除非临床医师和患者讨论后，患者拒绝。

总体而言，他汀获益明确、安全性好、效价比高，是绝大多数ASCVD患者二级预防的基本治疗药物。

专家点评

赵月妍 大连医科大学附属第二医院

他汀安全有效，是降脂治疗的核心药物

他汀对于降低ASCVD风险是安全有效的，ASCVD风险升高的患者推荐使用最大耐受量的他汀，存在可疑他汀相关副反应时临床医生应进行再评估、再讨论，并且鼓励患者重新开始服用他汀，除非副反应十分严重。

其实，多数出现副反应的患者再次使用他汀是可以耐受，但患者如确实存在严重的他汀相关副反应，可考虑使用非他汀类药物。在2013版指南基础上，新指南更重视临床获益和用药依从性，健康的生活方式仍是降低患病风险的第一步。

长期以来，他汀已被证明可安全有效地降低LDL-C水平和心血管疾病风险，是ASCVD二级预防的一线治疗药物，当高胆固醇不能通过饮食或运动来控制时，他汀类药物是首选药物。

李磊 华中科技大学同济医学院附属普爱医院

ASCVD防治，他汀基石地位不动摇

对于ASCVD的防治，尤其是冠心病和脑卒中，血脂管理至关重要。针对不同高危因素的高脂血症患者和血脂异常的冠心病患者，临床处理侧重点不同。这要求我们关注不同人群的降脂需求，采用个体化治疗，而不是简单地追求降脂目标值！

新指南为不同危险分层的患者设定不同胆固醇目标，同时也强调了他汀的基石地位。在降脂治疗的同时，还应监测血脂水平以评估患者的依从性。

值得注意的是，临床上使用的他汀非常安全，正常情况下不必要常规监测肌酸激酶和转氨酶水平，仅在出现了SAMS或肝毒性症状的患者进行监测。

马珺 上海交通大学医学院附属仁济医院

风险增强因素有助于他汀治疗决策

新指南鼓励医生与患者讨论风险增强因素，以帮助医疗服务提供者更好地评估个体风险，制定个性化治疗方案。

风险增强因素包括：家族史、种族以及某些健康状况，如代谢综合征、慢性肾病、慢性炎症、过早绝经或先兆子痫和高水平的脂质生物标志物。这些因素可帮助决定患者是否开始他汀类药物治疗。

此外，相较于2013年指南，新指南提出将高危和极高危区分开来，而风险增强因素有助于区分出更高风险的人群，对风险状态不确定的患者还可选用冠脉钙化评分辅助决策。

参考文献：

[1]2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA  Guideline on the Management of Blood Cholesterol.circulation.2018.11.10.

[2]Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2018; 38.