最新版美国房颤指南解读（三）：特殊人群房颤的管理

压下影响力基本 2019-02-24

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作者：首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心姜运秋、刘兴鹏

2019年1月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HRS）发布了《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》，对2014版房颤指南进行了重点更新。指南同期发表于Circulation、Heart Rhythm 和J Am Coll Cardiol。医心特邀首都医科大学附属北京朝阳医院刘兴鹏教授团队和浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授团队结合临床实践中的关键问题对本次指南更新内容进行解读。

指南解读分为抗凝、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三部分，已于本周一、周二分别为大家呈现了蒋晨阳教授团队最新版美国房颤指南解读（一）：房颤血栓栓塞并发症预防的这七个问题，你都了解了吗？和刘兴鹏教授团队最新版美国房颤指南解读（二）：房颤的节律控制。今日为您呈现指南解读最后一部分，即刘兴鹏教授团队关于特殊人群房颤管理的更新内容解读。

相关知识

循证医学中的推荐等级：

I 类：利>>>弊，表示某项治疗/干预应该进行；
IIa 类：利>>弊，表示进行某项治疗/干预是合理的；
IIb 类：利≥弊，表示可以考虑进行某项治疗/干预；
III 类：利≤弊，表示进行某项治疗/干预没有帮助或有害。

2014年版AHA/ACC/HRS房颤指南的这一部分共有11个小节，包括运动员的房颤、老年人的房颤、肥厚型心肌病伴房颤、房颤合并急性冠脉综合征、甲亢患者的房颤、非心脏病急性病患者的房颤、肺病患者的房颤、房颤合并WPW图形或预激综合征、心力衰竭患者的房颤、家族性（基因相关）房颤、胸心外科手术后的房颤。本次2019年版指南的聚焦更新对该部分第4小节房颤合并急性冠脉综合征进行了更新并增加了第12（利用装置检测房颤和房扑）和13小节（减重）。

1. 合并有房颤的急性冠脉综合征（ACS）患者是否预后更差？

指南建议：是。ACS患者合并房颤的比例在10%到21%，年龄越大、梗死面积越大，这一比例就越高。美国医保患者中，合并房颤者院内死亡率更高（25.3% vs. 16.0%），30天死亡率更高（29.3% vs. 19.1%），1年死亡率也更高（48.3% vs. 32.7%），校正多因素后，房颤仍是院内死亡（OR=1.21）、30天死亡（OR=1.20）和1年死亡（OR=1.34）的独立预测因子。住院期间发生房颤者比入院前即有房颤者预后更差。心肌梗死合并房颤者脑卒中的发生率也比无房颤者更高（3.1% vs. 1.3%）。因此，房颤是ACS患者远期预后较差的独立预测因子。

2. ACS患者发生房颤后应如何选择抗凝和抗血小板治疗？

指南建议：CHA2DS2-VASc评分0-1的ACS合并房颤患者可以考虑单独双联抗血小板治疗（DAPT），并进一步动态评估抗凝的指征。CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤合并ACS患者，除非出血风险高于预期获益，推荐抗凝（I 类，利>>>弊）。可选择三联疗法（口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷）或双联疗法（氯吡格雷和一种口服抗凝药）。目前证据显示，当双联疗法中的口服抗凝药为达标剂量的华法林、利伐沙班15mg QD或达比加群150mg BID时，其出血风险均小于三联疗法（IIa 类，利>>弊）。如选择三联疗法，为降低出血风险，应将其时间压缩到4至6周，这也是ACS患者最容易出现支架内血栓形成的时间，之后改为双联疗法（IIb类，利≥弊）。

3. ACS患者新发房颤伴难以控制的缺血、血流动力学不稳定或室率控制不理想者，下一步应如何管理房颤？

指南建议：紧急直流电复律（I 类，利>>>弊）。

4. 不合并心力衰竭、血流动力学不稳定或支气管痉挛的ACS合并房颤患者，可以选择何种药物进行室率控制？

指南建议：静脉使用β受体阻滞剂（I 类，利>>>弊）；非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（IIb 类，利≥弊）。

5. 对于ACS合并房颤及严重左室功能不全、心力衰竭、血流动力学不稳定的患者，可以选择何种药物进行室率控制？

指南建议：胺碘酮或地高辛（IIb 类，利≥弊）。

6. 对于已经安装了植入式电子设备（起搏器或植入式自动除颤器）的患者，出现心房高频事件是否有必要进一步评估？

指南建议：应进一步评估，明确是否存在临床上的房颤，指导临床决策（I 类，利>>>弊）。

7. 对于体外房颤监测结果不明确的隐源性卒中（不明原因的卒中）患者，下一步应如何处理？

指南建议：可考虑植入心脏事件记录仪，优化无症状房颤的监测（IIa 类，利>>弊）。

8. 哪些措施有助于无症状房颤的检出？

指南建议：长程心电检测、植入式心电记录仪，或利用智能穿戴设备、手持式WiFi传输设备获取心电信息并进行远程分析。