 美国安全用药实践研究所（ISMP）2018年对977位从业人员（多数为护理人员）开展成人静脉推注用药实践调查，与ISMP在2010~2014年间得出的相关调查结果进行比较。结果显示，在过去十年间，静脉推注用药相关的5种不安全操作始终持续存在，发展趋势不容乐观： 1.使用载药注射器作为小药瓶（从载药注射器或针筒中取出部分或全部药物，注入另一注射器后进行给药）。 2.尽管静脉推注用药已处于适用浓度状态，仍然进行不必要的稀释。 3.在装有0.9%氯化钠的冲管注射器（极少贴标签）内稀释或重新配置推注用药。 4.在远离患者床边制备的静脉推注用药未能给予正确标识。 5.操作者在病区配置静脉推注用药，而非在静脉配制中心配置。 不当操作的原因 ● 持续性药品短缺导致： ○ 使用浓度适宜的静脉推注用药的成品供应越来越少。 ○ 更多的静脉推注用药采用非常见剂型配制（浓缩与分装），含量也超过必要水平。 ○ 以往采用输液给药方式的药品，当前通过静脉推注方式给药（药品短缺问题得到解决后，这一情况仍可能持续） ○ 不安全的药品使用实践（例如，使用载药注射器、针筒或单剂量小瓶时，仅取用部分剂量的药品，将剩余药品留待后续使用）
 ● 静脉推注相关的错误观念： ○ 通过10mL载药注射器进行静脉推注给药时，必须使用植入式输液港或经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC） ○ 如果仅备有一种药品或一支注射器，或注射器在外观或位置等方面具有可辨别的特点，则注射器无需进行贴标识。
● 系统缺陷： ○ 缺少注射器（针筒）支架，使制造商的载药注射器/针筒无法完成静脉推注用药的给药。 ○ 使用载药注射器连接静脉输液港时，缺少没有针头的接头或可拆卸针头。 ○ 静脉推注用药的给药规程可确保给药速度减缓、防止患者感到不适，并降低外渗的风险，但操作中存在变异。 ○ 药品参考信息提出不必要的稀释建议。 ○ 自行配置的静推注射器缺少可用标签。 ○ 制度没有要求对自行配置的静推注射器进行贴标。 ○ 在入职培训和在职培训静脉推注用药的不安全实践内容没有被纠正。  安全操作建议： ISMP建议采取如下五个方面共计13项措施，以降低成人静脉推注给药相关的用药错误风险，同时减少患者的其他不良后果。 建议一 静脉推注用药的置备 不同条件下用药的获取。在可能情况下，按照通常剂量或患者特定剂量的要求确定正确的浓度和容积，使用即用型载药注射器执行静脉推注用药。如果市面上未售载药注射器，药剂科可按照患者的特定剂量完成注射器的制备。如果药剂科的相关条件未达到用药制备的要求，应使用市面上有售的单剂量小瓶进行配药。所有不经肠道的载药注射器应支持无针系统的给药方式。为充分利用制造商的载药注射器，请确保专用注射器支架随时可用，且从业人员了解如何获取与使用支架。 建议二 明确药品稀释实践 尽可能寻找替代品。对于部分药品来说，在静脉推注给药的过程中，稀释药品的操作可能提升患者舒适感、降低外渗或患者受伤的风险。为此可由药剂科决定是否使用无需稀释的替代药品，或是否以注射泵或小容量静脉输液的方式进行给药。 对药品稀释有明确认知。针对不同机构制定特定制度，涉及以下方面（如有）：是否在给药前稀释成人静脉推注用药、药品的稀释地点（药房，如有可能），及药品稀释与给药方式的要求。向适用的从业人员传达该制度与指导要求。 药房稀释药品。在可能情况下，对于必须稀释的静脉推注用药，药房需根据制造商的指导要求或机构制度制备用药。稀释用药的注射器应进行贴标，其中注明相应患者的姓名、病案号（住院号）、药品名称、浓度、剂量、给药说明（如3~5分钟的缓慢静脉推注），以及失效日期/时间。 护理人员/一线从业人员稀释药品。如果出于稳定性考虑，需要在静脉推注给药之前立即稀释用药，则使用单剂量小瓶（非载药注射器）提供用药，另外通过书面形式或电子版本的指导方针作出具体的稀释说明，或提供核查清单，注明适用稀释剂、标准稀释剂容量，及最终浓度（如毫克/总容量）等。此外，还应通过用药管理记录（MAR），或给药之前易于获取的其他文件进行稀释说明。同时确保稀释说明中涉及患者剂量的提取，以及稀释药品浓度的妥善贴标。鼓励护理人员/一线从业人员在稀释用药时始终参考机构的制度与规程，并向药房提出疑问（这是因为相较于机构制度与规程，商用药品参考文件所提出的建议缺乏针对性与差异性时）。 不得使用冲管注射器稀释药品。禁止在药品稀释与给药时使用生理盐水冲管注射器。此类注射器被视作医疗设备而非用药，并且尚未经过评估或审核，不可用于静脉推注用药的稀释和给药。  建议三 从业人员的辅导与教育 消除错误观念，贯彻指南与规范。开展多项教育计划，消除错误观念，杜绝静脉推注给药相关的不安全实践。例如，可以根据美国静脉输液护理学会（INS）的指南完善实践。该指南指出，安全做法是在使用10 ml的注射器冲洗管路并确认通畅后，通过植入式输液港或经外周静脉穿刺中心静脉置管，使用合适（如3ml）的注射器进行静脉推注给药。 指导从业人员识别风险。与从业人员展开探讨，制定教育计划以帮助他们明确识别5种不安全实践的相关风险。特别应当强调以下方面的不可接受风险：从载药注射器中抽取药品，而后转移至另一注射器；稀释即用型注射器所配备的药品，尤其是阿片类药剂、抗焦虑剂/抗精神病药，及止吐药；稀释或重组用药时使用载药生理盐水冲管注射器；病床以外区域制备的注射器未能妥善贴标，即使仅有一支注射器或一种用药，或从业人员认为可通过视觉外观或位置特点辨别多支注射器。在适当情况下，应明确药品短缺问题在不安全实践中可能存在的影响，帮助从业人员了解医疗机构如何在处理药品短缺问题的同时，尽量避免产生所述不安全实践。 评估入职培训内容。审核入职培训计划的内容，确保新入职的从业人员通过培训了解到成人静脉推注给药的不安全实践，如不必要的药品稀释或使用冲管注射器稀释药品等。同时确保新入职人员知晓和掌握ISMP《成人静脉推注用药安全实践指南》。  建议四 自行配置注射器的安全贴标 标签张贴原则。制定制度与规程，要求从业人员对病床以外区域配置的静脉推注用药（或病床旁制备，但未立即给药的用药）进行贴标，即使仅有一支注射器或一种用药。向从业人员提供所有用药标签的所需内容，并确保向所有从业人员传达本条要求。 提供和使用合适的标签。为便于自行配置注射器的妥善贴标，应向患者护理单位提供空白、预印、撕拉式和/或自动化标签（如自动配药柜等自动化设备生成或打印的患者专用或单位剂量用药的标签）。避免使用胶带作为标签，也不得将药品小瓶粘在注射器上以替代贴标。胶带上的字迹可能不清晰，或遭到涂污，胶带本身也可能脱落。在运输过程中，注射器与小瓶也可能散开。注射器应以更为准确与安全的方法进行贴标。 其他建议 降低通过静脉推注给药的可能意外。为静脉推注用药制定明确的给药规程，以确保给药速度减缓、防止患者感到不适，并降低外渗的风险。但应保证从业人员不会错误认为和实施不必要的药物稀释来实现以上目的。 列出给药速率。请在药物管理记录（MAR）上列出给药速率，供快速参考查阅。 编译材料来自ISMP网站。 编译 蔡晓芳 华润JCI医院管理研究院高级顾问 审阅 郦忠 华润JCI医院管理研究院执行院长 |
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