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（摘自中华医学会《医疗鉴定培训手册》P106-108） “诊治概要”的内容不是对临床事实的分析推断，而应该是专家鉴定结论依据的事实基础、论据所在，是要为分析意见提供证据、相互呼应、做好铺垫的事实部分。通过阅读诊治概要，要能够让人从诊治经过中，基本了解患者的诊疗过程与损害结果的关联，及与鉴定定性、定级、定责相关的医疗行为表现。 撰写“诊治概要”应把握以下几点： （一）要全面 要全面基本过程，以时间顺序串联事件的整个经过及现状。 为了能够全面地描述临床诊疗经过，除查阅病程记录之外，还可以查阅相应的护理记录、会诊记录、外院病历等，以便互相引证。 有些案例，患方曾在争议的医疗机构之外的其他医院进行后续检查和治疗，而又对本案有佐证和借鉴意义的，也要记录在案。 有些病历虽然病程记录是“流水账”，但值得重点分析、观察的病情却缺乏相应记录，这对整理诊治概要的难度就比较大。对这种缺乏鉴定涉及的重要病情观察记录的内容，必要时在诊治概要中应当写明“某时至某时无记录”。 （二）事实要清楚、准确、可靠 诊治概要的整理主要依据病历，不得直接采信医患为打官司撰写的“病历摘要”、“情况介绍”、“陈述”、“答辩”材料或既往鉴定书“诊治概要”的内容。 如果双方当事人对某一影响鉴定结论的重要事实的叙述各执一词，又无病历等客观文字材料记载，可以将双方所述内容按照公平，原则均呈现在诊治概要中，并注明“据患方所述……，医方所述……” 对某一关键事实如果有卫生行政部门的书面认定函，或经人民法院质证后有书面确认的，应在叙述该事实前或后注明“经书面（质证）认定”。 “诊治概要”所载内容应有出处，必要时标明内容的来源，注明“据某某医院病历记载”。如：患者在外院检查证明视力下降为圆锥角膜所致，应将其在外院就诊的医院名称、时间、主诉、检查项目和各种客观检查报告，诊断及治疗情况如实记载下来。 涉及鉴定关键问题的病情变化具体时间，实施重要检查、治疗措施的时间，关键检查、化验报告的时间点应当尽可能准确。当关键的时间点、药物剂量、诊疗操作，在医嘱单、病程记录、护理记录、手术及麻醉记录等多处出现不一致、或者相互矛盾时，最好把不一致的内容和出处分别都罗列出来（如：某一关键时段的血压，护理记录为70/50毫米汞柱，病程记录为100/60毫米汞柱，会诊申请单为70/40毫米汞柱）。摘录检查结果时应该尽可能依据原始报告，以避免可能在病程记录转载中的错误。 （三）要详细充分 有的诊治概要内容仅区区3、4待文字，只是对临床经过非常粗略的概括，缺少诊治过程、数据、时间关系、病情变化的具体情况和对基本事实的描述。从这样的诊治概要中，很难印证后面的专家分析意见是否恰当和客观，没起到“论据”的作用。 例如，对鉴定要点在抢救环节的，应详细交代当时病情、各种指标项目的具体数据、具体的抢救措施、持续时间、使用了什么药物、具体给药方法、用药开始时间、持续时间、剂量、配伍、患者病情变化过程、疗效或病情恶化的时闷点等等。而不能仅以“经抢救无效死亡”或“强心、纠酸、抗休克”草草一带而过。如判定医方的诊断有误，与之相关的患者的病史、体征、诊断措施及重要辅助检查结果，甚至重要的阴性临床表现和化验指标，术后病理确诊报告、诊断鉴别诊断过程、对治疗措施的反应等都应在诊治概要中详细反映。 （四）要重点突出 患者就诊过程可能很长，诊治概要不可能照搬所有病历，流水账一样面面俱到。摘录病历应该紧紧围绕鉴定的要点，重点突出，与要鉴定的医疗行为没什么关系的临床经过可以适当省略。如鉴定的关键在于骨折内固定术的内固定物选择不当导致骨折延迟愈合，那么，应突出描述患者骨折的部位、时间、伤情、类型、程度，局部软组织损伤情况、是否合并多处骨折，骨折影像学所见及诊断等，以及内固定物的型号、材质、大小粗细长短，术中所见、术后骨折愈合和康复治疗，甚至伴发糖尿病情况等。而对于实施麻醉的纫节、，／其他部位软组织损伤的处理措施、出入量等等，就不需一一赘述，以免冲淡主题，适得其反。 |
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