瑞舒伐他汀和匹伐他汀哪一个作用更强付作用更小？

瑞舒伐他汀和匹伐他汀哪一个作用更强付作用更小？
瑞舒伐他汀属于强效他汀5mg降低LDL相当于匹伐他汀2mg，前者可使可以使LDL下降35%-39%，后者LDL下降35%左右，相对来说属于中效他汀。

瑞舒伐他汀90%原型由肾脏排泄，10%通过肝酶2C9通道代谢后胆汁排泄到肠道。

匹伐他汀在人体内少数通过肝酶CYP中的2C9通道代谢，其他在体内经过内酯环化、侧链氧化、喹啉环的羟基化以及葡萄糖醛酸或牛磺酸结合后水解等代谢过程，主要由粪便排泄，少量原型、内脂化由尿液排泄。而肝酶2C9仅占CYP450中的10%，约有15%的药需要通过该通道代谢。

奇怪的是匹伐他汀虽不通过CYP450中最拥堵的通道3A4代谢确和3A4通道的抑制剂：环孢霉素和必须通过3A4强代谢的降甘油三酯药物非诺贝特和吉非贝其（便通道变得更狭窄，需走该通道代谢的药物更难通过）合用时会产生AUC时间曲线下面积即：药物在体内生物利用度和Cmax即：药物峰浓度明显升高。

与环孢霉素合用：健康成年男子6名，每日口服一次2mg的匹伐他汀钙，连续服用6天，在第6天时。服用匹伐他汀钙之前1小时，口服2mg的环孢霉素，结果血浆中的药物AUC增加4.6倍，Cmax增加6.6倍。 健康成年人24名，每日口服一次4mg的匹伐他汀钙，连续服用6天，从第8天开始合用非诺贝特或吉非贝齐连续7天，结果，非诺贝特使得血浆中药物的AUC增加1.2倍，吉非贝齐使其增加1.4倍。按理说不通过肝酶同一通道代谢的药物不应产生血药浓度增高的改变，是否并非药物动力学引到的结果而是药效性相互作用产生的结果？那么药效性的作用机制又是什么？其实瑞舒伐他汀与环包霉素（与环孢素合并使用时，瑞舒伐他汀的AUC比在健康志愿者中所观察到的平均高7倍）和贝特类药物也能使血药浓度明显升高的现象。由此实验看出匹伐他汀、瑞舒伐他汀和阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀三种必须通过CYP450中的3A4通道同样要小心与其他通过这条通道药物合用时因匹伐他汀通过慢使血药浓度升高产生的肝损和肌损，如和：红霉素族、氨氯地平、硝苯地平、氯沙坦、抗霉菌的依曲康唑、氟利康唑、抗心律失常的乙胺碘肤酮等或西柚汁也应当心。药物相互作用仅仅是从理论上不可解释，但药效学上的作用为何和肝酶代谢的结果如此相像呢？

瑞舒伐他汀降低LDL效果最好，但由于其化学结构中含有磺酰胺基,使得其有一定的肾毒性。同时由于瑞舒伐他汀具有较大的种族差异性,在亚洲人的血药浓度与白人相比增加约2倍。瑞舒伐他汀较大剂量时,其肾毒性明显高于其他他汀。因此,美国FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg,而中国CFDA 批准其最大日剂量为20mg。肝毒性肌毒性也是他汀类较为常见的不良反应。在所有的他汀中,瑞舒伐他汀发生肌痛、横纹肌溶解、增加肌酸激酶水平的情况明显多于普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀。有研究显示,他汀类的肌毒性和其降低LDL的强度呈正相关。

是不是这二个他汀副作用太大而不能用呢？非也，知道了总比不知道要好，而以使你更关注。任何他汀其本身的化学结构导致它们产生的肝损、肌损比其他药物更多。但他汀类药物合理应用这三十年来确实邦助人类明显降低了心血管事件的发生率和死亡率。瑞舒伐他汀是一个很好的药，关键不能被指南绑架：用大剂量他汀硬性使LDL达标来降低心血管事件，一定要知道他汀类加倍使用LDL只能继续下降6%。比如瑞舒伐他汀5mg使LDL下降35%从原来的4.8mmoI/L降至3.12mmoI/L,若服用10mg只能降至2.93mmoI/L。所以我坚决反对用大剂量他汀如力普妥80mg、瑞舒伐他汀40mg为达标而强行降低LDL，且不说近期付作用，十年廿年后的生存率呢？

为了做课题为指南铺路美国专家在2001年拜斯亭事件中把白种人也当小白鼠，1997年拜耳公司上市最小剂量的强他汀拜斯亭，全球通用的上市剂量每片0.3mg可降低LDL35%，我们当时用0.3mg从未发生过一例付作用。2000年全球卖到5.6亿美元，大部分是50-70岁以上的人在吃没事。老美的专家们为了把混合型高脂血症IIb型胆固醇和甘油三酯同时降低，把拜斯亭剂量放到0.8mg同时合用吉非贝奇（上面提到过的降甘油三酯药物）结果31个美国人死于横纹肌溶解急性肾衰死亡，导致拜斯亭退出全球市场。我一直主张一个或半个标准剂量他汀（其实巳比任何他汀最初上市的剂量加大了一倍），不能达标可联合依折麦布5-10mg，至少可以使原来的LDL下降超过50%，这也算达标了。天使和屠夫有时只有一念之差！

2019.2.28