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今天是谈各种他汀类药物如何选择，那我就专门为正在服用他汀不知如何选择、如何达标使他汀类药物能发挥最大效用，并将各种他汀类药物作个较，希望让患者有更深刻的了解。首先要声明一点我们现在吃的所有他汀都是人工化学合成的。 他汀类药物有二大作用：1.抑制胆固醇合成。（LDL占总胆醇60%）左右，而LOL下降可减缓动脉粥样硬化的速率，稳定斑块，甚至缩小或消失。2.他汀类除降低胆固醇合成以外的“类效应”：抑制炎症趋化因子、白介质6、血小板聚集因子、抗肿瘤坏死因子、CD4、提高前列腺素E2等多重抗动脉粥样硬化作用并减少血管事件发生。 水溶性他汀类药物：普伐他汀（或称美百乐镇或普拉固）、已被羟化，不必通过肝酶即细胞色C（CYP）450系统代谢，只需水解后即具有抑制胆固醇合成的活性药物。 大部分脂溶性他汀类药物：因为所有药物中50%-60%必须通过肝酶代谢氧化还原后才能发挥活性作用或灭活，而CYP450系统中最拥挤的通道是3A4（只占全部肝酶36%，确有50%-60%的药物代谢要通过它），如辛伐他汀（舒降临）阿托伐他汀（立普妥）洛伐他汀（血脂康）等都要通过3A4这条通道，而且它们又都属于通过时的慢代谢药物，挤不过别的快代谢药物就容易发生血药浓度过高而产生横纹肌坏死、（急性肾功能障碍），肝功能损害等。而许多通过3A4的药物和水果如：红霉素类、抗霉菌的依曲康唑、氟利康唑、及许多心血管药物如力平脂、络活喜、硝苯吡定、阿斯匹林、心律平、氨碘酮、狄高辛、华法令及一些ACEI和某些ARB类降压药等，而西柚汁、葡萄汁这些都是通道中的强代谢物。他汀中的瑞苏伐他汀（可定）90%通过肾脏排泄不走肝酶，安全性好些，氟戈他汀通过CYP2C19通道和抗血小板的波立维等都走这一条相对不太拥挤的通道。需要说明的是即使不走肝酶代谢的他汀不等于不会发生肝功能异常，这可能和他汀类药物本身相似的化学结构有关。因此服用他汀后1-2个月内要注意有无肌痛、肌无力，若有这种现象建议立即找医生反映，要查肌酶，无论有无肝病症状也得查一下肝功能。 所以在选择他汀类药物时应注意常规服的药物中有没有通过肝酶CYP450中的3A4通道的药物，可能这一点要请教临床药理专家了。原来服的药物除上述药物外可能还有许多药物，实在医生也讲不清就各种药物是否通过肝酶代谢？走哪一个通道？那你尽量选的水溶性的他汀如普伐他汀、氟伐他汀（来适可）或极少通过肝酶的瑞苏伐他汀（可定）和匹伐他汀等。 他汀类药物的等效性与各种他汀类药物的剂量都不一样。如果希望使LDL下降33%-35%你应选用氟伐他汀40-80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20mg、阿托伐他汀10mg瑞苏伐他汀5mg洛伐他汀40mg(血脂康每片含有洛伐他汀5mg)。他汀类药物加倍服用LOL也只能下降6%，加二倍服用LDL也只能下降12%（这就是他汀类等效性的6%定律）。如果常规剂量既不能达标又不敢再加量怎么办？可以用一个标准剂量他汀以外再加5-10mg依折麦布（依适存）这样联合两种不同类型的药可使LDL下降幅度大于55%以上，也不必担心为了达标而加倍服用他汀类的付作用。它是腸道胆固醇回吸收抑制剂，可以抑制食物中吃入或肝腸循环腸道中胆固醇50%以上的回吸收。依适存10mg可使LDL下降20%左右，相当于三倍标准剂量的他汀作用，而且不经过肝酶代谢不会增加他汀类药物的血药浓度。那么好的药竟然十几年也没进医保。 最后说一句你既有高胆固醇血症，又有高甘油三脂血症，尽量不要联合用降低甘油三酯的贝特类药物如力平脂和力普妥、舒降脂、洛伐他汀同时服用，因为它们都通过肝酶中的3A4最拥挤又狭小的共同通道，甘油三脂5以下只要体重下降后都会下来。2002年拜耳公司新研发上市的新药拜斯亭（西立伐他汀）降LDL特好、剂量又小0.3mg一片，在中国用得很好，没发现肌病和肝损，到美国后，有些医生要搞課题把0.3mg改成0.8mg，还联合一个贝特类（吉菲诺其）的药物，把人当小白鼠，结果26个人因横纹肌溶解死于急性肾功能衰竭。拜耳公司不得不把拜斯汀徹出全球市场。惨痛的历史今天依然在上演，过度诊断和由此产生的过度治疗每年在国外冠以种种最新研究、进展而推向全世界，还真有成千上万謙诚的“信徒”。 他汀类药物是一个具有划时代意义的一类抗心血管疾病的好药，关键是怎么用好它，使它效益最大化，付作用和对人体损害最小化，医生更应该学习，今天的社会有些颖倒了，老百姓比医生更爱学习相关医学知识，这是一种悲剧⋯⋯。 2017.10.30 |
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