|
本文适用于刚刚踏入麻醉门槛、闯入麻醉专业，并准备为麻醉学事业奉献青春勇敢的年青人；也适用于对麻醉充满好奇，四处打听麻醉学知识的普通百姓。 下面进入正题，所谓：内行看门道，外行看热闹！ 主角：庄新茂主任，从医40多年的麻醉学老师。 配角：小王，刚刚参加临床学习的麻醉学研究生。 看到庄主任教小王如何戴手套，我赶紧拿出手机，想着临床示教的机会来了！遗憾，还是没能拍一张教你如何正确戴手套的照片，那就从定位开始喽。 患者“含胸弓背”，俗话说把腰弓起来，像个“虾米”，这样的目的是把脊柱背部弓起，椎体之间穿刺的间隙拉宽、增大，便于穿刺针通过。这个动作很重要哦，是我们穿刺顺利成功的第一个重要步骤，如果这个姿势摆不好，本事再大也很困难。体位定点示意图看右上角。 弓腰后，腰部骨盆骨最高处就是髂前上棘，两髂前上棘连线一般通过腰3、腰4体间隙，腰麻（蛛网膜下腔阻滞）最常用的麻醉穿刺点。这个点也是上下寻找其他间隙的重要体表标志，所以这个定点很重要，允许上下一个椎体的误差。要点是：找准脊柱正中线和髂前上棘连线交汇处。 打开麻醉包的时候要注意无菌操作。 抽生理盐水10-20ml。 抽局麻药2%利多卡因5ml，这些都要看好，防止污染哦。 开始消毒。 用力压，前面的海绵要沾满消毒液。 消毒从穿刺点向外依次消毒。 小王跃跃欲试，感觉姿势别扭。 再次示范，手握消毒海绵的方法有两种：上翘式、下垂式。
铺无菌单。
注意姿势。
手始向医生，无菌单向内卷曲，保护好手。
牢固了。
摸摸髂前上棘，很清楚。
要领很重要！
防止穿刺时患者疼痛，开始打局部麻醉。左手拿一块纱布，把孔巾暴露的皮肤上消毒液全部擦拭干净。
左手拇指用力按压准确的穿刺点，
开始打皮丘，注意进针角度。
皮丘打好，把针尾竖起。
依次浸润各层，边推药边进针。
这样做也是在为下面的粗针穿刺探路。
方向基本垂直，可根据周围骨质适当调整角度。
左手固定针的方法要注意，手背紧贴患者。
感觉很稳吧！
整理麻醉包内部物品，并把所需物品按照顺序排好。很多人这时候还习惯用生理盐水冲一下硬膜外导管。为什么这时候整理而不是开包后就整理呢？局麻药起效需要2分钟，统筹方法嘛！
抽腰麻药。
1%的罗哌卡因1.5ml。
找准穿刺点，左手拇指、食指固定穿刺点的皮肤。
破皮针轻轻地破皮。
破皮后左手不要松开，防止穿刺点移位，右手拿硬膜外穿刺针。
顺破皮针眼进针，看好右手手型。
现在是进针手型，一定要注意了啊！
注意硬膜外针的缺口方向，据说这样穿刺顺骨面前滑，穿刺成功更容易；又说如果斜口向上呢，避免各个层次对韧带的切割。熟练了你任选！
找找感觉。
再次示范。
这样才对啊。
慢慢进，控制住针很重要，用力过猛直接戳穿就糟糕！这是初学者普遍的错误，也是让带教老师心惊肉跳的动作。
感觉到达一定深度，装上注射器，可以是1ml生理盐水，或者1ml水和1ml空气，轻轻地边进针边回抽和推注。
感觉有落空感，注水没了阻力，回流有气泡，OK！
再试试回弹感，确定了。
准备腰麻针，看好缺口。
一般缺口向前或向上都可以。
左手要注意固定好针。
右手轻轻地插入针内针。
有突破感。
左手姆、食指把腰麻针和硬膜外针的两个针柄固定在一起。
很牢固吧！
窃窃私语，有秘诀吗？
接上局麻药注射器。
慢慢回抽，有脑脊液。
肯定在蛛网膜下腔了。当然也可以不接注射器，等待脑脊液缓慢流出，确定在蛛网膜下腔。
混合液3ml。
抽一点空气，上下颠倒，气泡帮助混合一下药液，我们叫：气泡混合法。有很多人没这个动作，直接注射，能混均匀吗？我用其他有色的液体做过尝试，感觉很难。
混合后排出气泡，“缓慢”注射。
啥叫缓慢？秘诀是：数数，1-15，约10-15秒。
还剩0.2-0.3ml，停一下。
药物进哪了？
回抽，依然很顺当，放心了吧。
注意注射合适剂量。
准备放硬膜外导管。
自然弯曲方向很重要。
顺势和硬膜外斜口方向一致。
看准了两个点是10cm的刻度。
看好手法。
每次进0.5cm，力度很重要。
小王试试，错误示范。
改进一下，还是别扭。
置管过程中多余的管要用右手的小指勾着，不就方便了吗？
再次演示手型。
深度15左右（三个点），够了。
退针，看手型。
手背顶着患者背部，两手指握针用力，右手送管。
针出来后，左手在皮肤处捏住硬外管。
右手把空心针拔出。
破皮针做引导，把硬膜外管穿过一块小纱布。
接上注射器接头。
把硬外管拔至合适深度，规则看书或问老师。
用注射器的水试试指征：注射无阻力，回抽无液体。
基本放心了。
OK
拿去无菌单。
蓝色无菌巾包着注射器通过病号服，放置患者头部。
搽干净消毒液。
胶布固定。
固定一定要牢，麻醉指望这个管呢。
这是什么？掉地下的消毒液一定要及时擦去，教授这个习惯，赞！
患者平卧，麻醉者一定要一只手保护穿刺点，另一只手保护注射麻药的注射器。
安全放平，防脱管。还没完......
垃圾分类很重要，锐器放锐器污物盒。
其他杂物包好，放污物桶，要立着，节省空间。这就是教授做事的风格！
刚刚踏入麻醉殿堂大门的小王，能得如此严谨教授的带教，真是万分幸运，来张合影以示：“永不忘却的记忆！” 特别感谢庄新茂主任！
作者：张新建，广州中医药大学第三附属医院麻醉科主任，副主任医师，医学博士后，硕士研究生导师，《中华麻醉学杂志》麻醉科普工作组副组长，曾任麻醉军医赴南苏丹维和并获联合国“和平勋章”。 |
|
|
