邹城市职工医疗保险服务指南

01

职工住院医疗保险待遇

• 起付标准

参保人员在济宁市内定点医院住院，纳入统筹范围的住院费用支付标准如下图所示。

注：(1)1个年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院以后起付标准不再降低。

(2)恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准；在中医医疗机构住院，起付标准降低100元。

• 支付比例和最高限额

凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。

一个年度内，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

• 职工市级大病保险待遇

超过10万元以上的住院费用，由职工大病医疗保险基金按90%支付。一个年度内，职工大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为35万元。

• 职工省级大病保险待遇

职工省级大病保险范围内药品一个年度内起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），支付比例为60%；一个年度内，职工省级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。

• 公务员补充医疗保险待遇

党政群机关及财政全额拨款事业单位缴纳公务员补充医疗保险费，参保职工享受公务员医疗补助，发生的住院、门诊慢性病等医疗费用，个人负担超过3000元以上的部分，在职人员按50%、退休人员按60%予以补助。一个年度内公务员医疗补助最高支付限额为15万元。

参保职工在济宁市内定点医院住院治疗的，凭本人社会保障卡或身份证办理登记入院手续，出院即时联网结算报销。

02

职工医疗保险个人账户

在职职工45岁（含45岁）以下的，按本人缴费基数的3%划拨个人账户；45岁以上至退休前的，按本人缴费基数的3.5%划拨个人账户；退休人员按上年度养老金的4.2%划拨个人账户。

03

异地就医

• 转诊转院

因本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病，经医院诊断确需转往济宁市外医院治疗的，由市人民医院、中医院、兖矿总医院三家医院出具《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表》，经办人持备案表到市政务中心一楼医保综合服务窗口办理转诊备案手续。

• 异地急诊

参保职工因公出差、探亲或准假外出期间，突发急、危重疾病在异地医疗机构住院或急诊观察的，应于入院5个工作日内向经办机构报告，由家属携带急诊手续到市政务中心一楼医保综合服务窗口办理登记备案。

• 异地安置

参保职工因退休、工作等原因长期驻外，可申请办理异地安置手续，参保人员填写《济宁市职工医疗保险异地居住人员就医登记表》，无须选择医疗机构，直接备案到就医地市或省，一个年度内不得变更或注销。

• 费用结算

参保职工在济宁市外联网医院住院的，实行联网结算、即时报销，参保人员只交纳个人自付部分，其余由医疗保险基金支付。

在济宁市外非联网医院住院产生的医疗费用，需由参保人员先行垫付，出院后携带转诊转院备案表、住院病历复印件、费用明细清单、有效费用票据到政务服务中心一楼医保综合服务窗口办理审核结算。

未办理市外转诊转院备案、异地居住备案或异地急诊备案手续发生的异地住院费用，基金支付比例在我市三级医疗机构住院支付比例基础上降低30%。