【总结】糖化血红蛋白（HbA1c）的临床应用/影响因素

HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbA1c检测方法。

2型糖尿病理想的综合控制目标（如下图）视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（HbA1c推荐控制在＜7.0%）。

需要说明的是：治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关（图1，HbA1c从10%降至9%对减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%）。

制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。简言之，不可一刀切。

HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。

1、对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为 < 7%。

2、更严格的HbA1c控制目标（如< 6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。

3、相对宽松的HbA1c目标（如< 8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者。

4、儿童的目标：HbA1c尽可能控制在6.5%以下。

5、孕妇的目标：

（1）孕前血糖目标：在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议 HbA1c < 6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c < 7.0%。

（2）孕中晚期：HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素。

6、老年人：

但也应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。

在治疗调整中，可将HbA1c ≥ 7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准（如下图）。

血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA1c水平综合判断。下表列举了HbA1c浓度与平均血糖水平之间的关系。

【临床应用二】糖尿病高危人群/糖尿病的诊断

2010年，美国糖尿病协会ADA将HbA1c纳入了糖尿病的诊断标准，诊断切点为HbA1c ≥ 6.5%；同时要求采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行检测，并由糖尿病控制与并发症试验（Diabetes Control and Complication Trial，DCCT）标化。

如上图，ADA的糖尿病诊断标准是：

1. HbA1C ≥ 6.5%。

或

2. 空腹血糖（FPG）≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)。

或

3. 口服糖耐量试验（OGTT）时2h血糖 ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

或

4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖 ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)。

在无明确高血糖症状时，应通过重复检测来证实标准1~3。

如上图，ADA的糖尿病高危人群诊断标准为：

1. 空腹血糖（FPG）5.6-6.9 mmol/L（100-125 mg/dl），即空腹血糖受损（IFG）；

2. 口服糖耐量试验（OGTT）时2h血糖 7.8-11.0mmol/L（140-199 mg/dl），即糖耐量减退（IGT）；

3. HbA1C 5.7-6.4 %

2011年，ADA的诊断标准被WHO采纳；WHO还建议在条件具备的国家和地区采用HbA1c诊断糖尿病；

我国2010年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计划”，随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血红蛋白分析仪》的行业标准，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织的室间质量评价计划，我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的医院，可以开展用HbA1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.4%，以6.3%的证据为多。

三、影响因素

糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰HbA1c测定，对结果产生影响。干扰因素包括血红蛋白病、衍生血红蛋白、红细胞生存周期的异常及药物等。有些干扰因素及干扰程度取决于所采用的测定方法（方法学特异），而有些干扰无论采用何种方法都无法克服（非方法学特异）。实验室应知晓HbA1c测定存在的干扰因素，某些人群可能需要用某种特异的 HbA1c测定方法或不适宜采用HbA1c来反映体内平均血糖水平。

1. 非方法学特异的干扰因素：

（1）红细胞生存周期的异常。

任何可能缩短红细胞寿命的因素，如溶血性贫血、大量失血、脾肿大、风湿性关节炎及慢性肝脏疾病等可使HbA1c的测定结果假性降低；

任何可引起红细胞平均寿命增加的因素，如脾切除、再生障碍性贫血、维生素B12缺乏及肾损伤等可使HbA1c的测定结果假性升高。

（2）血红蛋白病。

目前，许多测定方法可以在一定程度上克服大部分常见变异血红蛋白的干扰，但仍有特殊的变异血红蛋白干扰测定结果。

（3）药物。

维生素C和E可抑制血红蛋白的糖基化，长期大剂量服用可以使HbA1c测定结果假性降低；长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、嗜酒会导致血红蛋白乙酰化，使HbA1c测定结果假性升高；长期使用慢性麻醉剂、羟基脲，可使HbA1c测定结果假性升高。

（4）妊娠。

妊娠时血容量增加，使HbA1c测 定 结 果 假 性 降 低。

（5）进展迅速的1型糖尿病。

HbA1c不能真实反映急性血糖变化情况，测定结果假性降低。

（6）黄疸、高脂血症。

严重的黄疸、高脂血症可能干扰测定结果，使测定结果假性升高及降低。

2. 方法学特异的干扰因素：

通常情况下，变异血红蛋白及衍生血红蛋白主要干扰基于糖化与非糖化血红蛋白所带电荷不同的离子交换色谱法，包括离子交换高效液相色谱（HPLC）法。

某些测定方法在参考区间（范围）内不受变异血红蛋白及衍生血红蛋白的干扰，但随着HbA1c值的增高，干扰也会增加，需仔细观察测定结果图谱。

（1）血红蛋白病。

变异血红蛋白HbS、HbC、HbD和HbE等可使测定结果假性降低或升高，主要取决于变异血红蛋白的种类和所采用的测定方法。

（2）衍生血红蛋白。

肾病患者可使血红蛋白甲酰化，使测定结果假性升高。

（3）席夫碱的干扰。

席夫碱是HbA1c形成过程的中间体，也称“HbA1c前体”或“不稳定的HbA1c”，主要干扰基于糖化与非糖化血红蛋白所带电荷不同原理的离子交换色谱法，可参照厂家操作说明自动或手工去除席夫碱的干扰。目前，许多全自动的测定方法已经在很大程度上消除了席夫碱的干扰，但个别样品的干扰依然存在，会使测定结果假性升高，离子交换HPLC法亦包括在内，因此，应仔细观察测定结果图谱。