 神经介入在线原创文章，如需转载请留言 第119期 作者|崔凯，张义森，姜鹏，马宁 单位|首都医科大学附属北京天坛医院  病例详情 患者，男，71岁，主因 “头晕、走路不稳近一年，加重4个月”入院。 患者近一年来间断出现劳累后头晕、走路不稳，每次持续约5- 10分钟，因可缓解初未予以诊治。4个月前患者症状程度加重，发作频繁，并伴随视物模糊，遂就诊当地医院。 头颅核磁（2018-11-03）：脑桥、双侧小脑新发梗死灶（图1）。 图1 头颅MRA（2018-11-03）：左椎动脉颅内段显影欠佳，基底动脉纤细，近段狭窄（图2）。 图2 DSA (2018-11-13)：右椎动脉V1段、V3段重度狭窄，左椎动脉闭塞。右椎动脉V4段以远显影欠佳。右颈动脉造影可见右后交通动脉开放，基底动脉中上段有逆行显影。左颈动脉未见明显向后循环区域代偿（图3-5）。 图3 图4 图5 高分辨核磁：右椎V3段偏心性管增厚致管腔狭窄，基底动脉中下段管壁增厚，左椎动脉V4段闭塞（图6）。 图6 患者在当地医院治疗期间，给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板聚集等治疗，仍有头晕发作。为进一步治疗收入我院。 既往史：糖尿病，长期大量饮酒。 入院神经系统查体：无阳性体征。 化验检查：低密度脂蛋白:1.39mmol/L；ADP 30.1%；AA 94.4%。 入院后予以阿司匹林 100mg 1次/日+氯吡格雷75mg 1次/日行双联抗血小板，降脂（阿托伐汀钙20mg 1次/日）等治疗。  术前讨论 ●1.手术指征：患者后循环缺血反复发作，规律内科药物治疗后仍有症状反复，考虑椎基底动脉系统为责任病变。拟对右椎动脉V1、V3串联狭窄行血管内介入治疗。 ●2.治疗策略：拟先处理右椎动脉V1段狭窄，其后跟进导引导管至右椎动脉V2段，再干预V3段狭窄。颅外段拟使用球囊扩张支架，颅内段因病变成角，拟球囊预扩张，再放置自膨支架。 ●3.相关风险：颅内支架存在穿支闭塞，动脉夹层，急性、亚急性血栓形成等风险。颅外段狭窄干预风险较小。  治疗过程简述 全麻下右侧股动脉入路，送入6F导引导管至右锁骨下动脉近端，造影显示，右椎动脉V1段重度狭窄，颅内V3段重度狭窄，远端血流减慢，未见基底动脉顺行显影（图7）。
图7 因导引导管不稳定，放弃预定先放置椎动脉V1段支架方案。Transend（0.014”，300cm）微导丝越过V1段狭窄后，使用 Ultrasoft球囊（3mm×20mm）扩张狭窄，采用球囊辅助技术试图将导引导管越过狭窄未获成功。遂更换8F导引导管，将V-18微导丝（0.018” ，200cm）放置在右椎开口远端，双C臂路径图下沿导引导管送入Synchro（0.014”，200cm）微导丝和Echelon10微导管（图8）。
图8 将微导丝送至基底动脉近段后，交换技术送入Transend微导丝（0.014”，300cm）（图9）。
图9 沿微导丝送入Gateway球囊（2 mm×9mm）至右椎动脉V3狭窄处预扩张（图10）。
图10 撤出球囊导管，送入Rebar-27微导管，因微导管头端选入基底动脉困难，遂将Enterprise 2（4.0 mm×23mm）自膨式支架剪掉头端导丝（图11）后释放。
图11
图12
图13
图14 观察10分钟重复造影无改变后结束治疗。 术后查体同前，术后立即复查头CT未见出血（图15）。
图15 讨论 本例右椎动脉开口与锁骨下动脉开口成角，且开口位置解剖距离较小，造成既往类似病例实施的先颅外后颅内的策略无法实施（即先处理颅外狭窄再处理远端狭窄）。其后又因6F导引导管无法送入右椎动脉V2段，而不得已将8F导引导管放置右锁骨下动脉（右椎动脉开口近端）。最终在V-18微导丝辅助支撑下，在双C臂路径图导向（一C臂关注颅外段路径，另一关注颅外段路径）顺利将颅内球囊及支架系统推送到位。治疗过程中因微导管头端选入基底动脉困难，为避免支架头端导丝损伤血管，将自膨式支架头端剪掉，顺利释放支架。本例不足在于，颅内段选择球囊直径稍小，后又因径路问题未选择更大直径球囊扩张，致支架释放后仍有一定程度残余狭窄。我们需加强随访，观察本例远期疗效。 欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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