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作者芸 2017.05.16 10:35 打开App 【问诊单】 1.姓名：田雪；性别：女；年龄：46岁； 2.身高：160；体重：116斤 3.现在哪里生活：甘肃兰州；干什么工作：按摩理疗养生馆； 4.是否有手术历史：有，刨宫产，后有过流产； 5.是否用过抗生素，消炎药等西药：有用过 6.目前饮食状况：吃饭不多，腹胀，一到晚上肚子里有好多气，拍不出来就很难受； 7.曾有哪些不良习惯：睡得晚，爱生闷气，脾气差； 8.目前排便状况：还算正常，就是不成型，月经前期会有便秘现象； 9.目前睡眠状况：不好，失眠，晚睡做梦。 10.现在最难受的是什么，详细描述：感觉精神和体力不够用，易累，易乏，感觉膝盖酸软，经常会有心口闷，针刺似的疼痛时间很短。咽喉部总有痰清白色痰吐不干净，鼻涕也多。 11.月经状况：每月都会提前几天，经量少，色暗，腰腹凉困痛。尤其腰就好像断掉了。（男士忽略）： 12.是否去看过医生，采取过哪些治疗：前几年痛经厉害有做过艾灸，看过中医吃过中药调理，效果不好也就放弃。 13、一张舌苔图  图片发自简书App 前饮食状况：吃饭不多，腹胀，一到晚上肚子里有好多气，拍不出来就很难受；所以，脾胃气虚，虚了就运化无力，就胀，这个好理解吧？目前排便状况：还算正常，就是不成型，月经前期会有便秘现象，脾虚，所以大便不成形。由于肝郁，月经前需要肝气来疏泄，肝又通于大肠，所以经前稍微有点便秘。由于肝郁，月经前需要肝气来疏泄，肝又通于大肠，所以经前稍微有点便秘，这里有两个原因，一个是胃不和则卧不安。另一个是肝疏泄功能失常就睡不深沉，也会导致失眠。现在最难受的是什么？详细描述：感觉精神和体力不够用，易累易乏，感觉膝盖酸软，经常会有心口闷针刺似的疼痛，时间很短，咽喉部总有痰，白色痰吐不干净，鼻涕也多。感觉精神和体力不够用，易累易乏，是脾虚的表现，心口闷，咽部有痰，吐不干净，鼻涕也多，说明身体里面有痰阻。每月都会提前几天经量少色暗腰腹部凉痛困，尤其是腰就好像断掉了，提前几天还是脾虚的问题，经量少两方面因素，一个是痰阻了，另一个是肾精不足，来源不足，腰腹凉痛，说明肾阳不足。脾虚脾不统血，肾阳虚寒湿阻滞带脉和下焦都会导致腰部冷痛。这里说的脾虚是说的脾气虚，脾主运化升清统血。接下来说说思路，抓主要矛盾，这个案例主要矛盾是气虚导致的气郁导致的气胀导致的痰湿。如何辨别是气虚导致的呢？不是辨别出来的，是思考出来的，有肝气郁结，有痰湿有气滞，这些都是存在的，那这些现象的背后是什么呢？所以一定要去问为什么的为什么。肝郁脾虚是一个证名，那到底是肝郁引起的脾虚还是脾虚导致的肝郁呢？所以我们一定要透过现象看到本质层面的东西。我不能分辨出来，只能通过分析不断去推理和分析问题，是最初士气不足而一步步形成后面的问题，还有他那个舌头尖儿的一次没有舌苔那个我也没明白为何会少了一块呢？这个可能是她拍摄角度问题吧，大家不要以为分析到本质是气虚，就只有去补虚就行了，这个事都是错的。好，接下来出方子： 厚朴8，枳壳10，桔梗5，柴胡5，当归10，白术15，白芍15，白茯苓15，法半夏10，陈皮5，炙甘草5，木香10，砂仁10，党参15. 5剂。 大家发现没有常用的药不超过50个，所以中药学也是很好学的。我想思路哈，其实是围绕刚才的病机来的。 枳壳与枳实，本为一物，功效相近，然枳实小则性苦而速，枳壳大则性和而缓，是以气在胸中，则用枳壳;气在胸下，则用枳实。气滞则用枳壳，气坚则用枳实，此同中有异，枳实炒了以后药性会平和一些就没那么烈了。看病情需要破气的用生的，破气药孕妇慎用。枳实再长的稍微大点的时候就是枳壳。他们作用归经一样，枳壳作用更和缓一些。只是枳实偏治脾胃，枳壳偏治肺胃。胸中痞闷的时候用枳壳，像咳嗽，喘，胸中闷的难受就可以用枳壳。胃胀的重，肠中有便秘时明显的胀满疼痛枳实。 枳实力强，常用来破气，枳壳力弱，常用来行气宽中除胀。这里用枳壳，其实考虑了好几方面的因素的。 第一，她有腹胀，得宽中为主。 第二，她肺中气机不畅，得用枳壳。第三，肝气郁结，得用枳壳行气。 如果便秘比较明显，那就是用枳实来破气攻坚了。 行气而不破气，腹胀以宽中为主，所以，大方向要对，但是这些细节就是靠日积月累去摸索总结。这个方，没有用补肾的药了。 一个一个来，先解决最困扰的问题，补肾又不是几副药下去能解决的了，慢慢来，一个方子不可能把所有问题都能解决的。这个医案告诉大家，看到肚子胀的，一定是通补兼施。如果不通，光去补的话，会加重腹胀。 如果光去通，而不补的，那就是治标不治本，会更加耗损正气。厚朴燥湿化痰宽中，枳壳行气，桔梗化痰，柴胡疏肝理气，当归补血，白术补脾气，白芍柔经凉血，茯苓祛湿利水，半夏燥湿化痰，陈皮化痰理气，木香行气，砂仁芳香化湿健脾，党参补气，甘草调和诸药。 图片发自简书App |
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