这是一位基层急诊医生的临床经验(中篇）.绝对精华

这是一位急诊医生自己亲身经历的，总结的，发自自己脑子里，心里的经验和绝活以及教训，希望对大家有所帮助。

11、我在消化内科实习都快结束的时候，和一个主治医生一起值班，中午午休时护士告诉我们要从急诊科转来一个上消化道出血的病人。那时，我已经在消化科呆了不少时间，上消化道出血我也管过很多例了，所以我就自告奋勇的跟老师说，这个病人我先去处理，老师同意了。当病人抬到我们科室时，一看懵了，神志不清，呼之不应！我第一反应是大出血导致了休克，我再看了下病历纪录，呕血才一大口，也不过几百毫升吧，大便隐血一个+，测血压，正常！颈软！问家属昏迷有多长时间了，家属说在急诊科时还是清醒的，怎么回事？脑血管意外？我立即把老师请过来了，在和老师去病室的路上，我就把病史简要的说了下，老师就打电话到神经内科请急会诊，老师又重新检查了一下，也没什么发现，在等神经内科医生来的时候，我们老师问了一句家属，以前可出现过类似的情况，家属说，经常出现！尤其在生气和人多的时候！晕！癔症呀！等一楼的神经内科医生到的时候，病人已经醒了！这时我又发现一个细节，当我们很急的时候，病人家属却无所谓的样子，原来，他们早就见过她那一招了。

12、一７８岁老年男性因冠心病，心绞痛在我院心内科住院，经抗凝，扩冠，营养心肌等治疗后无心绞痛发作，入院第４天晚１２点突发心前区痛，大汗淋漓，稍气促，查：Ｒ３０，Ｐ９０，ＢＰ１１０／６０，怀疑ＡＭＩ，即行ＥＣＧ示窦性心律，Ｔ波低平，急查心肌酶，肌钙蛋白正常，血气　：ＰＣＯ２为２７mmＨg，ＰＯ２为８７mmＨg，pＨ７．４３，余正常　．次日早上复查ＥＣＧ，心肌酶，肌钙蛋白基本同前，诊断ＡＭＩ不成立．做ＵＣＧ提示有肺栓塞可能，即做胸部ＣＴ及增强扫描，发现右下肺小面积肺栓塞．经华发林，速避凝等抗凝治疗好转出院．这个病例提醒我们肺栓塞表现不典型，无特异性，思维要开阔，提高诊断意识！！！！

13、想起刚刚进胸外时的一台手术。40岁男性，纵隔巨大肿瘤，术前心电图偶发室早。全麻，术中病人一直平稳，手术也很顺利，约2个小时搞定关完胸，等待麻醉清醒。关胸时已停药，过了30分钟，患者仍不醒，血氧饱和度95－100，血压正常，心率120次/分，仍偶发室早，呼吸机械通气，潮气量400ml，睑结膜水肿，病理症可疑，其它都正常。1个小时过去了，该用的药都用了，病人仍不清醒，请内科会诊，考虑可能术中挤压肿瘤，瘤栓脱落，致脑栓，已经准备给家属交代病情了，主任说：血气怎么样？急查示：动脉二氧化碳 110。立即加大潮气量，纯氧通气吸入，约15分钟后病人清醒。

以后我们术中、术后常规查血气，不能因机械通气、吸入纯氧就忽视二氧化碳出溜。

14、门诊一病人长期以心脏神经官能症抗焦虑治疗，反复夜间阵发性胸闷、烦躁不安，四处走动，牢记消化内科带教的话：诊断功能性疾病必先排除器质性疾病，坚持为其申请胃镜检查，诊断“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治疗后好转……

15、一个慢喘支的老年患者,有脑血管后遗症,呈痴呆状态,长期卧床,病情已经稳定,有一次值班时家属反映患者心率加快130次/分左右,,喘憋加重,患者尿量少,考虑患者白天输液太多,可能造成急性左心功能不全,给予利尿、强心治疗，可是还是没有尿，症状反而加重，当时有点慌，向上级医生反映，上级医生说看看尿管通常吗？仔细查体发现下腹部饱满，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解决了。

16、遇到过一位慢支炎，肺气肿，肺心病急发伴高血压的住院病人，经抗炎治疗3周后逐渐好转，复查胸片炎症基本吸收，但患者咳嗽仍无明显好转。主任查房，问我主管医生考虑什么原因？回答主任可能是炎症仍没有吸收完全，需继续抗炎、止咳对症处理。一旁实习的同学说道：会不会是与吃“洛汀新”有关！

一语提醒梦中人，想起入院时交代患者“抗高血压”的用药按先前继续服用。因血压一直很好，忘了想到这层意思。果然改用其它降压药，患者咳嗽好转。

17、曾经轮转时遇一溺水导致ARDS的病人，经机械通气、激素等治疗后好转脱机，肺部病变明显吸收，但患者体温一直不退，后老主任查房仔细查体时发现颈项强直，头颅CT检查原来是脑脓肿。

至今牢记详细的体格检查很重要。

18、我是临床药师，在呼吸内科下点，一次来了一个病号，主要症状是心悸、乏力，贫血貌。我和住院医师都考虑冠心病、贫血原因待查。主任查房时了解病史后，指示查血胆碱酶，我一下醒悟了，患者是菜农。

19、男孩13岁,因3天未排大便入外科,入院后曾喝了2瓶冰红茶,逐渐出现意识模糊,全身瘀斑,查体颈抗2指,血常规WBC12左右,血气严重代酸,PH7.29左右,当时考虑流脑,但一直没想明白严重代酸怎么回事,病人病情加重,转ICU后拟腰穿,一查血糖38,汗......记得当时曾看入院时化验单,没查血糖,但尿糖-,尿酮+,因小孩进来饮食不好,当时还想是饥饿性酮征.....

教训,以后任何病人入院时都查血糖!

20、一患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。

21、中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血！中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤！傍晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。