Q1 母义明：作为心血管专家，您如何评价SGLT2i达格列净在合并心血管危险因素和心血管疾病的糖尿病患者中的地位？ 霍勇：对于心血管医生来说，降糖药物的选择可谓是五彩缤纷目不暇接，因此降糖治疗的简化和优化非常重要。对于合并有高血压等心血管危险因素或心血管疾病的糖尿病患者，SGLT2i是血糖管理的重要切入点。这不仅是药物选择的改变，更是一种理念的改变，体现了从以疾病为中心仅仅管理血糖，转化为以患者为中心全面管理心血管风险。既往心内科医生即使有这个治疗理念，也缺乏有效的干预手段，强效降糖的药物，并未证实可以有效降低心血管事件。DECLARE研究证实对于合并心血管危险因素和心脑血管疾病的患者，SGLT2i达格列净能够降低心血管死亡和心衰住院风险，减少肾脏事件，可以改善糖尿病患者的心血管预后。因此，从全面管理心血管风险角度考虑，二甲双胍+SGLT2i是一种简化和优化的联合治疗方案，使心内科医生进行血糖管理变得更为简单。 Q2 母义明：对于内分泌科医生，对糖尿病患者评估心血管风险是比较复杂。作为心血管医生，您认为什么样的糖尿病患者就应该使用SGLT2i？ 霍勇：2019年ADA指南推荐对于糖尿病患者评估10年ASCVD风险，但临床操作上未必要做强求。我不认为外国人的公式适用于中国人，或者中国人的公式适用于外国人。糖尿病患者，合并一个或多个心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟），就应该使用SGLT2i。DECLARE研究入选的糖尿病患者60%是合并心血管危险因素的早期患者。 Q3 母义明：SGLT2i的三个研究因为入选人群的不同而结果有所差异。我个人认为RCT是有缺陷的，因为RCT是选择特定的人群。真实世界研究越来越重要，也是对RCT的重要补充。您对这个问题是什么看法？ 纪立农：已经完成的SGLT2i三项临床试验中（DECLARE、CANVAS和EMPA-REG），心血管风险总体上最低的是DECLARE研究，中间的是CANVAS研究，最高的是EMPA-REG研究。作为科学研究，MACE（主要不良心血管事件）的疗效结果在统计学上有差别，但三个SGLT2i改善心血管结局的总体趋势是一致的。DECLARE研究入选的人群最接近真实世界，60%是合并心血管危险因素的糖尿病患者，随访五年安慰剂组MACE发生率仅24.2/1000病人年，心血管死亡率仅0.7%。对于MACE风险如此低的糖尿病患者，DECLARE研究主要疗效终点MACE呈下降趋势，阳性结果需要更多例数和更长随访时间。SGLT2i类药物降低MACE无差异，LANCET荟萃分析也证实了这一点。 真实世界的研究非常重要。SGLT2i的真实世界研究包括在欧洲人群中进行的CVD-REAL研究（87%的受试者无心血管病史），在亚洲人群中进行的CVD-REAL2研究（74%的受试者无心血管病史），均证实SGLT2i可以显著降低心血管事件、心衰住院和肾脏事件的风险。真实世界研究与RCT研究DECLARE的结果一致证实，SGLT2i达格列净对于仅合并心血管危险因素的糖尿病患者，能够实现早期人群的心血管保护作用。 Q4 邹大进：基于DECLARE研究结果，对于糖尿病合并高血压等心血管危险因素的患者，您会优先选择以达格列净为代表的SGLT2i吗？为什么？ 张维忠：DECLARE研究人群60%未发生ASCVD但合并有至少一项心血管危险因素（高血压、血脂异常、吸烟）。纳入的17160例糖尿病患者中，90%合并有高血压。经过常规降压治疗(81%使用了ACEI或ARB，52%使用了β阻滞剂，40%使用了利尿剂)后基线平均SBP为135mmHg。在此基础上，达格列净治疗4年后仍然能进一步降低收缩压3mmHg。除了血压的下降外，HbA1c 平均降低0.42%，体重平均减低1.8kg，其最终的结果是达格列净实现心血管死亡或心衰住院风险降低17%，肾脏事件风险降低47%。DECLARE研究结果提示，糖尿病合并高血压患者能从达格列净治疗中显著受益。SGLT2i达格列净排糖排钠，渗透性利尿协同血压，研究显示达格列净降压作用与氢氯噻嗪相当，在降压药基础上可进一步降低收缩压达6mmHg。因此对于合并有高血压的糖尿病患者，联合达格列净为代表的SGLT2i应该作为优先选择的降糖治疗方案。 编辑：李国光 ┇ 美编：徐徐 |
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