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吴某，女，36岁，2017年6月30日初诊。 主诉：四肢瘙痒无皮疹数月。 现症：阴雨天加重，体壮，少汗，口臭，口苦。 查体：皮肤划痕征（-）。 诊断：皮肤瘙痒症。 处方：麻黄杏仁薏苡甘草汤加减 麻黄8g 苦杏仁10g 薏苡仁30g 甘草6g 海桐皮10g 海风藤10g 白鲜皮12g *7剂，日1剂，分3次温服。 二诊（2017年7月19日） 主诉：皮疹瘙痒明显减轻。 现症：口苦口臭减轻，大便粘1-2次/日，咽痛。 诊断：皮肤瘙痒症。 处方：麻黄杏仁薏苡甘草汤加减 前方基础上麻黄量减至6g，加用黄芩8g。 *14剂，日1剂，分3次温服。 随后患者好转，近1年未就诊。 三诊（2018年6月20日） 主诉：全身皮肤瘙痒明显。 查体：划痕征阳性。 诊断：人工荨麻疹。 处方：麻黄杏仁薏苡甘草汤加减 麻黄5g 苦杏仁6g 薏苡仁25g 甘草5g 海桐皮10g 海风藤10g 白鲜皮10g *7剂，日1剂，分3次温服。 四诊（2018年7月9日） 主诉；全身风团瘙痒同前。 现症：大便粘，日1次。 查体：舌绛红润，脉沉软紧。 诊断：人工荨麻疹。 处方：叶天士治疗暑风湿外发痒疹方加减 苦杏仁8g 连翘10g 滑石10g 寒水石10g 蚕砂8g 防己8g 金银花10g 黄柏10g 神曲6g 苍术6g 粉萆薢10g 白鲜皮10g。 *7剂，日1剂，分3次温服。 五诊（2018年7月23日） 主诉：风团瘙痒明显减轻。 现症：大便粘减轻，口臭。 查体；舌红苔薄腻，脉沉软。 诊断：人工荨麻疹。 处方：前方加薏苡仁12g，余同前方，予14剂，日1剂，分3次温服。 治愈。 按语： 叶天士治疗暑风湿外发痒疹方出自《临证指南医案·疮疡》：“陈，脉左数实，血络有热，暑风湿气外加，遂发疹块，壅肿瘙痒。是属暑疡。杏仁 连翘 滑石 寒水石 银花 晚蚕砂 黄柏 防己”。《叶天士用经方》提到：“方证解析：本案证见皮肤疹块，壅肿瘙痒。脉左数实。由暑夹风湿内郁外搏，血络郁热而发，方用防己、杏仁、滑石、晚蚕砂，为变通木防己汤法，清宣经络风湿热邪；加寒水石合滑石，为桂苓甘露饮法，清泻三焦暑湿；另加银花、连翘清热败毒，兼以疏透风热达外；加黄柏清热燥湿”。 此方主要来源于《金匮要略》中的木防己汤，在原方中有石膏和桂枝，但是在叶天士的应用中，考虑到其性味方面原因去掉桂枝、石膏。后世医家吴鞠通在《温病条辨》中，根据叶天士这些药方加减，形成了一个新的药方，名为“加减木防己汤”，“加减木防己汤”以防己、滑石和蚕砂三药为主要药物。 在本次医案中的患者，初诊时患者诊断为皮肤瘙痒症，当时主要考虑到是风湿热证，以麻杏苡甘汤为法，患者病情明显好转，遂二诊时继续服用原方，加入黄芩，增强清除湿热之效果，效果明显，患者近1年时间未就诊。三诊时，患者皮肤划痕症阳性，根据患者当时的临床症状及体征，仍辨为风湿热证，故继以原方治疗，但效果较差；四诊时，患者脉象沉软紧，详细斟酌，患者可能湿热在经络，部位较深，而麻杏苡甘汤主要治疗相对表浅位置，太阳表证更明显，所以最终选用木防己汤系列药方，根据前文叶天士的医案，加入了金银花，以解表；同时借鉴了二妙散方法，加入苍术，以及萆薢渗湿汤的方法，加入萆薢，加强祛湿，患者症状明显好转，取得了很好的临床疗效。 |
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