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今天来看看一个拒赔的案例，77岁老人，在家中意外摔伤后，到医院住院，回家后，脑溢血死亡。保险公司对意外医疗进行赔付，但对于死亡拒赔，案件的争议焦点，在意外摔伤是否是死亡的近因。 近因原则，是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。 先来看看案例， 2018年9月20日通过支付宝购买了众安保险公司的老年人综合意外险，2018年12月11日，被保险人在家意外摔倒，当日送三甲医院急诊，12月12日向保险公司报案，被保险人尊医嘱回家观察。2018年12月15日，被保险人在家去世。医院开具的死亡证明表明是意外摔倒导致脑溢血死亡，公安机关给予盖章确认。 2018年12月28日，众安保险对被保险人意外急诊医疗费用赔付了531.55元。 2019年1月27日，众安保险发出身故险拒赔通知书。拒赔理由是被保险人身故非意外导致属于疾病导致。 现投保人受益人要求众安保险提供合法证据，说明被保险人属于疾病导致身故，如无法提供则应按保险合同赔付意外身故保险金20万元。因投保人拥有保险公司规定的符合索赔的资料，内容明确表明是意外导致脑溢血死亡。 被保险人生前没有任何脑部疾病和能导致脑溢血的高血压等医疗记录，并且众安保险也认可本次受伤原因属于意外，保单合同条款约定自意外发生后180日内身故均应给付身故保险金。 被保险人在2018年11月到2018年12月期间，身体没有任何疾病症状，并3次到昆明市立云医院支付1060元做义齿修复，牙科医生能证明当时被保险人的身体状况正常。 该案件对死因的直接证明，只有死亡原因登记表的文字描述，没有相关医疗检查证明。是否可以认为意外是导致脑溢血的直接原因呢？ 下面看看脑溢血这个疾病的特点： 脑溢血又称脑出血，发病急，且进展迅速。数据显示，在发生脑出血的患者中，50%有先兆症状。脑溢血是指脑内微血管破裂出血，是老年人的常见病，好发于寒冷的冬季。常表现为突然的一侧肢体麻木、无力或瘫痪，因此病人会在毫无防备的情况下跌倒，或手中的物品突然掉地，同时伴有口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语，严重者伴有意识障碍、大小便失禁等。病因多与高血压、动脉硬化有关，具有起病急、后遗症多等特点，对老人的危害很大，是中老年人致死性疾病之一。 这里笔者再给大家普及以下人身意外保险的定义，是指被保险人在保险期间因遭受意外伤害事故致使其身体蒙受伤害并因此而残废或死亡时，保险人按照保险合同的约定给付保险金的一种人身保险。 意外的定义，是指发生伤害时被保险人事先没有预见到或伤害的发生非被保险人的主观意愿，或伤害的发生对被保险人而言突然出现，即意外事件的发生必须具备非本意，外来，突然三个要素。 发病急，进展迅速，是脑溢血的特点，案情描述上死者在医院住院后出院，回家后发生脑溢血。如果是摔伤导致脑溢血，住院时并没有相关的检查证明，如果脑部出血症状非常明显，这里就可以判断近因并非意外。其次，77岁老人摔倒，医院可以预见疾病可能性，住进医院并未检查出相应的问题，已经表明，脑溢血和摔倒无关。 从这个时间上滞后，笔者认为，该案意外并不是近因。脑溢血突发死亡，是属于疾病导致，所以保险公司对死亡拒赔理由是明确的。 提醒：保险产品是合同形式，一切权利义务都要从条款中来解读。在购买前，一定要仔细阅读条款。另外，家有老人的家庭，一定要做好防滑防摔的准备，降低老人摔伤的概率。 |
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