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一、颈椎病常见诊断与治疗误区 1.依赖以影像学资料作为诊断依据。 由于目前X线平片、CT、MRI等影像学检查在颈椎病的诊断中广泛应用并发挥着重要的作用。有的医生过分依赖影像学检查而忽视病人症状表现与体格检查而导致误诊。有些医生通过影像学检查发现颈椎曲度变直、长骨刺或增生、颈椎椎间盘突出或膨出等，就诊断病人为颈椎病。 影像学检查异常不等于会出现临床症状，生理性的老化常常导致颈椎曲度变直、长骨刺、颈椎椎间盘突出或膨出，椎间隙变性，这样的人常常没有明显的颈椎病的症状表现。应注意将正常的生理老化与颈椎病分开。正常的颈椎有正常的生理前屈，曲度变直意味着颈部的曲度不是正常的生理状态，但是原因比较多，如在肌肉劳损的时候由于肌肉痉挛也可以造成生理曲度变直，颈椎病也可以造成曲度变直，通过相应的检查可以区分。颈椎长骨刺，而无任何症状，就可能只是一种正常生理退行性变征象。颈椎病是一种比较复杂的颈椎病变导致的临床综合病征，要为颈椎病下诊断，既要看X线平片上的异常变化，更要根据颈椎部位的病理变化引起的神经系统和椎动脉等受到刺激或压迫所出现的相应的临床症状，结合望闻问切四诊合参，进行综合分析后方可下结论。触诊骨与关节两侧肌肉是否异常是检验错位是否存在的有效办法。影像学检查只能作为排除疾病和证实查体是否正确的辅助，不可过分依赖。阅片时必须首先排除人为因素所致的假阳性。其中颈椎失稳是主要评价条件。 2. 头晕、颈肩部酸痛就是颈椎病。 头晕是颈椎病的常见症状，特别是椎动脉型颈椎病主要症状表现之一，所说颈椎病较常见，但是头晕并不意味着就是颈椎病，大脑供血障碍、高血压、低血糖、心脏病等很多疾病都可能引起头晕症状，所以仅凭头晕就认为是颈椎病是不严谨的。颈肩部的酸痛大多是由于颈肩部肌肉劳损所致，并不是颈椎病的指征。但是，当颈肩部酸痛伴有上肢放射性疼痛、麻木，下肢踩棉花感等时，则必须考虑颈椎病可能，及时到脊柱神经外科排查、治疗。 3.手术决策指征过于宽泛 手术在颈椎病治疗中发挥着重要的作用。但有的医生将颈椎病的手术指征定得过于宽泛。如手术广泛应用于骨髓型颈椎病的治疗。其他类型的颈椎病也有很多采用手术治疗者。颈椎病的治疗上，手法选择和手术决策存在很大的争议。由于脊髓型颈椎病病变部位脊椎各关节稳定性较差，如在不适当位置施以旋转扳法，或用力过猛，会使相应脊椎后关节滑脱而加重病情，因此长期以来脊髓型颈椎病被列人手法治疗的禁忌证范围。近年来，随着众多学者对传统手法认识的不断深入和手法操作的进一步改良，已有研究者逐步开展了脊髓型颈椎病的手法治疗研究。如范东等应用孙氏手法治疗脊髓型颈椎病50例，手法治疗总有效率达90％ 。其他型颈椎病均可采用手法治疗。一些找笔者治疗的颈椎病患者中常有被某医院强烈建议手术治疗的，结果有些患者经笔者使用手法治疗结合辨证内服中药1～2疗程后就康复了。 一般颈椎病应首选中医方法进行治疗。如神经根型颈椎病、椎底动脉型颈椎病等均可采用中医方法取得良好的效果。而脊髓型颈椎病一般应采用手术疗法，但也有中医综合疗法治愈脊髓型颈椎病的报道。病情严重者要根据患者的需求，具备手术指征但不愿意手术者可以尝试中医疗法，在中医疗法确实无效时再选择手术治疗。不具备手术条件但症状严重者，应考虑传统疗法。 4.颈椎病都适合牵引。 不恰当地反复牵引：颈部牵引是颈椎病治疗的常用方法之一，但是不恰当地反复牵引会导致颈部韧带、肌肉松弛，加快退行性变，降低了颈部的稳定性。所以牵引时要注意颈椎生理弯曲的恢复和保持。 5.盲目按摩、复位。 按摩缓解颈椎病症状本身是没有什么问题的，但是很多人过度迷信按摩的效果，比如多数通过按摩缓解颈椎病症状的患者并不知道，并不是所有的颈椎病都可以按摩，比如脊髓型颈椎病绝对禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫。即便需要按摩、复位治疗，也最好由经过正规训练的专业人员操作，以免产生副作用或是加重病情。按摩复位前必须要排除椎管狭窄、严重的椎间盘突出、颈椎不稳定等等。 6. 颈椎病的治疗忽视胸椎与腰椎的影响。 一般针对颈椎病的治疗往往局限在颈椎上，很多人忽视对整个脊柱的诊治。孙永章等对448例颈胸椎x线片测量结果显示，87％ 之颈曲变异的颈椎病，有胸椎超5度以上侧凸，表明胸椎侧凸是继发颈椎不稳的重要原因，此原因与伏案及单一上肢运动关系密切，也可能与习惯侧卧睡眠有一定关系，胸背损伤是颈椎病值得重视的病因之一。人体是一个统一的整体。颈椎病常常与胸椎、腰椎病相互影响。颈椎失稳可能带来相应的胸椎失稳与腰椎失稳。因此颈椎病的防治不仅要重视颈椎，还应重视整个脊柱的情况，故在颈椎病治疗时同时应根据病人情况调整胸椎以及积极治疗腰椎病。 7.错误的锻炼方式 有些人认识到预防颈椎病的重要性，采取各种活动颈椎的锻炼方法。但有些锻炼方式可能造成颈椎磨损而致病。在颈椎病患者的康复方法中，体育(有氧)运动康复法是见效快、完全康复或少复发最有效的康复方法。但是运动疗法并不是万能的，有些类型的颈椎病并不适合过多运动。如对患有交感型、椎动脉型颈椎病的患者来说，应当避免颈部的过多活动。因为这两型颈椎病的基本原因是颈椎的不稳定，过多活动颈椎，只能是颈椎的稳定性变得更差，使症状加剧。应当采取静态颈部肌肉锻炼法来增强颈椎的稳定性。而对于患有脊髓型颈椎病的患者来说，颈部的活动应当尽量限制在最低水平，因为此时患者的脊髓已经受到突出的椎问盘、骨刺、肥厚的黄韧带的压迫。 二、颈椎病功能康复评定 1．颈部痛点评定 (1)棘突间压痛：此对颈椎病的定位关系密切，尤其是病变早期，压痛点的位置一般均与受累的椎节相一致。 (2)椎旁压痛：常见的压痛以下颈椎横突，肩胛骨内侧及第1、第2颈椎旁为多。基本上沿斜方肌走行。 (3)注意其他部位的压痛：例如肩周炎的压痛多位于肩部附近，包括冈上肌。前斜角肌综合征者压痛点位于锁骨上窝，而在乳突和枢椎棘突之间的压痛多提示枕神经受累。 2．颈椎活动度评定 对一般病例仅令患者作颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常加以比较即可。但对严重病例或施行手术与随访观察者，则需采用半圆尺或头颈活动测量器加以测量，并予以记录。 目前临床上测量颈椎活动度的方法很多，包括传统目视测量、皮尺测量、量角仪与倾斜仪、颈椎传感器活动度测量系统。智能多关节活动度（ROM）评测系统是一套运用传感器技术设计开发的、迅速完成关节活动度测试的诊断工具，测得的数据通过无线传输方式同步到电脑的软件端，并以图形化方式呈现患者的关节活动范围，并且能够精确的测量出患者颈部前屈后伸、左右侧屈等方向的活动范围，能提供精确、客观的检查结果，有效的减少误差。 3.颈椎肌肉运动控制评定 颈部肌肉运动控制能力的评定，并且指导纠正人们不良的生活工作习惯，对于颈椎病的治疗有重要的意义。 (1)肌张力：即当肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者切勿紧张，肌肉尽量放松。在颈椎病范围内常作的检查有以下2种。 ①肢体下坠试验：患者仰卧、闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，减退得则快，左右对比之。 ②上肢伸举试验：患者闭目、双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者，前臂渐趋内旋；有锥外强直者，患肢向中线偏移；有小脑疾病患者则向外偏斜；轻瘫者，患肢逐渐下沉；严重深感觉障碍者则手指呈不自主蠕动。 (2)肌力：即病人在主动动作时所表现的肌肉收缩力， 胸锁乳突肌、斜方肌、膈肌、三角肌、肱二头肌等肌肉。 4.颈椎感觉障碍的评定 对颈椎病的诊断、鉴别诊断及定位均有重要意义，应仔细检查。除按一般体检要求外，尤应注意以下几点。 (1)手部及上肢的感觉障碍分布区：其与受损椎节定位有直接关系，且较为准确。 (2)准确判定其程度：检查者可用针尖在正常与异常感觉交界处来回划动，以使患者分辨出正常、感觉迟钝、过敏与消失等。 (3)左右对比：对躯干及上下肢的感觉障碍除应准确判定其性质与分界线外，尚应左右加以对比，以判断脊髓受累两侧平面是否一致及其程度有无差异。 (4)其他感觉：除痛觉外，尚应酌情检查温觉、触觉及深感觉等。后者包括位置觉及深压觉等。 三、颈椎病功能康复治疗 1.药物治疗：可选择性应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），对症状的缓解有一定的效果。可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。 2.光疗法：对神经根型和脊髓型的急性期时可选用偏振光、激光、红外线治疗。半导体激光照射能调节星状神经节功能，使支配的动脉扩张，起到改善颈肩、脑、上肢神经和交感神经等组织的血液循环，恢复颈椎内外平衡。缓解颈部肌痉挛和对脊髓、神经、血管的压迫，抑制痛觉传导，阻断疼痛一肌肉紧张的恶性循环，促进修复的目的。 3.颈椎牵引：颈椎牵引是治疗颈椎病的主要缓解症状手段。因为有效的牵引能解除神经、血管、脊髓的压迫，并快速缓解颈椎病症状。 具体的讲，颈椎牵引主要是解除颈部肌肉痉挛 ，缓解疼痛症状，增大椎间隙和椎间孔 ，有利于已外突的髓核及纤维环组织复位，缓解和解除神经根受压与刺激，促进神经根 水肿吸收，解除对椎动脉 的压迫，促进血液循环，有利于局部淤血肿胀及增生消退，松懈粘连的关节囊，改善和恢复钩椎关节 ，调整小关节错位和椎体滑脱，调整和恢复已被破坏的颈椎内外平衡，恢复颈椎的正常功能。 4.电疗法：首先微波、超短波疗法、短波疗法这类高频电疗有明显的改善血液循环作用，剂量得当，可以加强组织的供氧和营养，减少渗出，促进致炎、致痛物质的排出，利于充血的消退、水肿的吸收，即消炎消肿作用显著。中频电疗法将电极片放置相应部位,选择适合处方,调节耐受电流,可以起到缓解痉挛，消炎止痛作用，锻炼肌肉功能，使组织间神经纤维水肿减轻，张力下降，同时也具有松解粘连作用，使病理性致痛介质及早清除。 5.冲击波疗法：体外冲击波治疗仪产生的冲击波可以来改变伤患处的化学环境，使组织产生并释出抑制疼痛的化学物质，同时冲周波可以破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生及传道，此外，冲击波引致内腓肽的产生，降低患处对疼痛的敏感，以上几种机制针对伤患的合成作用，可以对患者疼痛达到长期有效的治疗效果。 6.离子导入疗法：离子导入法,具有热疗和药物的双重作用。热疗作用可使血管扩张, 促进 局部血液循环。而药物作用, 由于药物直接作用于 病变部位, 使局部药物浓度大大提高, 形成药物离 子堆, 另外由于采用低频脉冲, 增加了局部刺激, 更能促进药物局部吸收, 形成良性循环。应用直流电导入各种中西药物（盐酸普罗卡因、碘化钾、陈醋、冰醋酸、威灵仙等）治疗颈椎病，有一定治疗效果。 7.推拿按摩：深层肌肉振动按摩，可松解粘连，促进血液循环加快，加速缓解肌肉紧张僵硬。血管扩张，增强血液流动；红细胞数量增加，促进营养物质的吸收；也可用于缓解肌肉疼痛。 8.磁疗：磁疗具有良好的镇静止病作用和消炎消肿作用，还有良好的降血压作用，故对颈椎病并发高血压、失眠、头昏头痛的忠者，急性期配合牵引或正骨推拿治疗，能加速症状的缓解。对急性腰扭伤所致的腰后关节错位患者只有一次复位后，配合交流磁疗机治疗，可收到立竿见影疗效。磁振热治疗仪将磁疗、振动、热疗三种治疗方式相结合， 由一种导子同时输出作用于患者，使患者血管扩张，进而加速炎性渗出物的吸收。功能性磁刺激，如激光磁疗法具有强磁刺激与激光,可降低末梢神经兴奋性，解除肌肉僵硬、缓解肌肉和神经疼痛，起到消炎、消肿、镇痛等作用。 9. 针灸：中医通过针灸刺激颈部穴位，大椎、肩井、肩中俞等，疏通颈部经络，调理气血，消炎镇痛，解除颈部肌肉及韧带的紧张性，扩张脑部血管，改善颈部肌肉群供血状态，提供病变部位的气血供给，有效达到修复和治疗的目的。 10.艾灸：艾灸能治颈椎病。艾灸是用艾绒或者其他物质,点燃后熏灼皮肤的一定部位来治疗疾病。利用艾灸的温热效果可以促进局部气血运行、祛湿散寒,疏通经络、温阳补中。智能艾灸仪，集光疗、灸疗和热疗于一体，调节阴阳、行气活血、温经通络、扶正祛邪。 11.蜡疗：石蜡疗法是利用加热后的石蜡敷贴于患处，组织受热后，局部血管扩张，循环加速，细胞通透性增加，有利于组织水肿的消散，血肿吸收。它主要起温热作用和机械压迫作用，此疗法组织受热作用强，时间持久，作用深度可达 1cm ，对神经根型颈椎病疗效较好。 12.熏蒸：熏蒸疗法治疗颈椎病的机理，是通过药物的热辐射作用，使患部血管扩张，血液循环改善，具有温经散寒、祛风通络、活血止痛、补益肝肾之功，从而达到治疗颈椎病的目的。 13.湿热敷：此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛 ，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。湿热疗法是将热量直接传入人体，以达到治疗作用的方法。将热敷袋放在恒温箱中加热至合适的温度，作用于皮肤表面，从而发挥温经通络、散寒止痛等作用。 14.悬吊SET：群颈肩腰腿部位疼痛只是一些症状，这些症状背后有太多的病因，大部分跟人体平时的姿势、生活习惯、动作模式等等因素相关。在传统的治疗方法更多的是解决疼痛症状，并没有人去纠正动作模式、调整姿势等，所以疼痛会经常复发。悬吊SET作为一种新型有效规范的神经肌肉功能训练技术，它利用悬吊系统，作用于薄弱的生物力学链，通过主动运动疗法来激活颈部稳定肌，对缓解颈椎病所引起的疼痛和功能障碍非常有意义。 四、颈椎病康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型）。 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天
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