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支气管哮喘 基本信息
概述 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，常伴广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行或经治疗后缓解。哮喘的合理防治至关重要，目前不断更新的全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）已成为哮喘防治的重要指南，2011年GINA科学委员会再次修订了哮喘的管理和预防全球策略。 来源 : 实用内科学:全2册(下) 流行病学 哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势。据统计，全球患病率为1%～18%，共约3亿人患有哮喘，每年约有25万人死于哮喘。全国哮喘患病率及相关危险因素流行病学调查（CARE）研究结果显示，2011年北京居民哮喘患病率为1.02%，较2002年翻了一番。 来源 : 实用内科学:全2册(下) 病因 目前认为哮喘的发生受宿主因素和环境因素双重影响。 哮喘与多基因遗传有关，具有明显家族聚集倾向。国际哮喘遗传学协作研究组等组织将哮喘候选基因定位多条染色体，包括染色体1、2、3、7、8、12、13、14、16、17、20等的不同位点。这些哮喘遗传易感基因与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关。 特应性患者气道嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞升高明显，非特应性患者与中性粒细胞升高相关。 将在下文【发病机制】中详述。 早期研究发现儿童中黑种人较白种人患哮喘风险高，但种族并不是决定因素，这可能与诊断和治疗差异有关；男性多为早期发作型，女性多为晚期发作型，即年龄小于15岁的男孩和年龄至少为30岁的妇女先后出现两个发病高峰。 体重超重、惯于久坐、活动少、长时间逗留在室内，增加个体暴露于家中过敏原的危险性。 屋尘螨和真菌是室内空气中的主要变应原。花粉与草粉是室外常见的变应原，木本植物（树花粉）常引起春季哮喘，而禾本植物的草类花粉常引起秋季哮喘。 常见的变应原有谷物粉、面粉、动物皮毛等。低分子量致敏物质的作用机制尚不明确，高分子量的致敏物质可能是通过与变应原相同的变态反应机制致敏患者诱发哮喘。 药物引起哮喘发作有特异性和非特异性反应两种，前者以生物制品过敏最常见，而后者发生于使用交感神经阻断药、副交感神经增强剂以及环氧化酶抑制剂，如普萘洛尔（心得安）、新斯的明、阿司匹林等。食物过敏大多属于Ⅰ型变态反应，如牛奶、鸡蛋、海鲜及调味食品类等可作为变应原。 呼吸道病毒感染与哮喘的形成和发作有关，最常见的是鼻病毒。细菌、衣原体和支原体感染在哮喘中的作用尚存争议。 与哮喘发病关系密切，最常见的是煤气（尤其是SO2）、油烟、被动吸烟、杀虫喷雾剂等。 哮喘的发作可具有相同的诱发因素，如变应原、空气污染物、呼吸道感染、二氧化硫、食物添加剂和药物等。此外下列因素也可诱导哮喘发作。 紧张不安、情绪激动等会促使哮喘发作，一般认为是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。 约有70%～80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘发作，称为运动性哮喘。其机制可能为剧烈运动后过度呼吸，使气道黏膜上皮的水分和热量丢失暂时渗透压过高，诱发支气管平滑肌痉挛。 气温、湿度、气压和空气中离子等发生改变时可诱发哮喘，故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。 不少女性哮喘患者在月经前3～4天有哮喘加重的现象，可能与经前期黄体酮的突然下降有关。妊娠对哮喘的作用主要表现为机械性的影响及哮喘有关的激素变化，一般无规律性。 目前研究认为哮喘是由Th2细胞介导的对变应原的一种高反应。 Th2细胞分泌IL-4调控B淋巴细胞生成IgE，后者结合到肥大细胞、嗜碱性细胞和嗜酸性细胞上的特异性受体，使之呈现致敏状态；当再次接触同种抗原时，抗原与特异性IgE交联结合，从而导致炎症介质链式释放。根据效应发生时间和持续时间，可分为早期相反应（速发性哮喘反应）和晚期相反应（迟发性哮喘反应），前者在接触变应原后数秒内发生，可持续数小时，与哮喘的急性发作有关；后者在变应原刺激后6～12小时，可持续数天，引起气道的慢性炎症。 Th2细胞还可通过释放的多种细胞因子（IL-4，IL-13，IL-3，IL-5等）直接引起各种炎症细胞的聚集和激活，以这种方式直接促发炎症反应。如嗜酸性粒细胞聚集活化（IL-5起主要作用）分泌的主要碱基蛋白和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等均可引起气道损伤；中性粒细胞分泌蛋白水解酶等可进一步加重炎症反应。越来越多的研究证实哮喘是异质性疾病和存在多种表型，如嗜酸性粒细胞和非嗜酸性粒细胞的表型。目前已发现除Th1和Th2细胞外第3组产生IL-17的CD4 T细胞亚群，称为Th17细胞。Th17细胞对于激素抵抗型哮喘患者出现的以中性粒细胞为主的气道炎症起促进和维持作用。此外，调节性T细胞（Treg）尤其是1型获得性Tr（Tr1）产生IL-10具有抗炎和免疫调节作用，哮喘患者IL-10分泌减少，不能有效抑制炎症或促炎症细胞因子的合成及释放，可能是导致或加重气道炎症的原因之一。 气道上皮细胞正常修复机制受损，促纤维细胞生长因子-转化生长因子（TGF-β1）与促上皮生长因子-EGF分泌失衡，TGF-β1诱导上皮下成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，后者被活化后使过量基质沉积，还可生成、释放大量的炎性介质，包括成纤维细胞生长因子（FGF-2）、胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板衍化生长因子（PDGF）等，导致气道重塑。 气道高反应性（AHR）是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的刺激物出现过度的气道收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性最重要的机制。目前公认气道高反应性是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。然而，有气道高反应者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺、过敏性鼻炎、支气管扩张等患者也可出现。 支气管的自主神经支配很复杂，包括胆碱能神经、肾上腺能神经和非肾上腺非胆碱能（NANC）肺内感觉神经系统。哮喘与β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。NANC神经系统分为抑制性NANC神经系统（i-NANC）和兴奋性NANC神经系统（e-NANC）。哮喘与i-NANC/e-NANC失衡有关。i-NANC是气道平滑肌松弛的主要神经系统，其主要神经递质包括血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）。e-NANC是一种无髓鞘感觉神经系统，其神经递质主要是P物质（SP）、神经激肽（NK）、降钙素基因相关肽（CGRP）。此外，气道上皮层内的肺神经内分泌细胞（pulmonary neuroendocfine cells，PNECs）亦可分泌多种肽类激素。肺内感觉神经系统和PNECs可能通过一些共有的化学信息分子（如神经肽）及其受体成为相互间联系的桥梁和信息传递通道，构成一个复杂的神经-内分泌网络，发挥调节气道反应性和炎症的作用。 来源 : 实用内科学:全2册(下) 病理 哮喘气道的基本病理改变为气道炎症和重塑。早期表现为支气管黏膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内炎症细胞（包括肥大细胞、肺巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞等）浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性的病理改变。随着疾病发展和反复发作，病理变化逐渐加重。肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓，可发现肺不张。显微镜下可见支气管呈现慢性炎症改变，表现为柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落，上皮细胞坏死，黏膜上皮层杯状细胞增多，黏液蛋白产生增多，支气管黏膜层大量炎症细胞浸润、黏液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增生，最终进入气道重塑阶段。气道黏膜下血管数目明显增多，由支气管壁中血管增殖所致，在严重激素依赖型哮喘中更为明显。 来源 : 实用内科学:全2册(下) 临床表现  来源 : 实用内科学:全2册(下) 诊断 来源 : 实用内科学:全2册(下) 鉴别诊断 来源 : 实用内科学:全2册(下) 治疗与管理 来源 : 实用内科学:全2册(下) 参考文献 1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核与呼吸杂志，2008，31（3）：177-185. 2.Dahlén SE，Dahlén B，Drazen JM.Asthma treatment guidelines meet the real world.N Engl J Med，2011，364（18）：1769-1770. 3.Mathur SK，Busse WW.The Biology of Asthma//Fishman AP.Fisherman’s Pulmonary Diseases and Disorders.4th ed.New York：McGraw-Hill，2008，773-786. 来源 : 实用内科学:全2册(下) 常用处方 处方一一、轻度持续发作 处方二丙酸氟替卡松，100~250μg/次，吸入，2次/日。 处方三倍氯米松气雾剂，200~300μg/次，吸入，2次/日。 处方四布地奈德气雾剂，200~300μg/次，吸入，2次/日。 处方五茶碱缓释片，0.2g/次，口服，2次/日。 处方六福莫特罗，4.5~9μg/次，吸入，2次/日。 处方七孟鲁司特，10mg/次，口服，1次/日。 处方八沙丁胺醇雾化溶液，0.2mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 特布他林雾化溶液，5mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 二、中度持续发作 丙酸氟替卡松，250~500μg/次，吸入，2次/日。 倍氯米松气雾剂，400~600μg/次，吸入，2次/日。 布地奈德气雾剂，400~600μg/次，吸入，2次/日。 沙美特罗替卡松粉剂(规格为50/250μg)，1喷/次，2次/日。 福莫特罗，4.5~9μg/次，吸入，2次/日。 茶碱缓释片，0.2g/次，口服，2次/日。 孟鲁司特，10mg/次，口服，1次/日。 沙丁胺醇雾化溶液，0.2mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 特布他林雾化溶液，5mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 三、长期维持治疗 布地奈德/福莫特罗(规格为4.5/160μg)，1喷/次，2次/日。 氟替卡松/沙美特罗(规格为50/250μg)，1喷/次，2次/日。 四、重度持续发作，需要急诊就诊或住院治疗 丙酸氟替卡松，500~1000μg/次，吸入，2次/日。 异丙托溴铵雾化溶液，0.25~0.5mg/次，雾化吸入20分钟，3~4次/日。 布地奈德雾化溶液，1mg/次，雾化吸入20分钟，3~4次/日。 甲泼尼龙琥珀酸钠40~80mg 5%葡萄糖注射液250ml，静脉注射，必要时每4~12小时重复1次。 5%葡萄糖注射液100ml 氨茶碱250mg/多索茶碱200mg，静脉注射，1次/日。 倍氯米松气雾剂，400~600μg/次，吸入，2次/日。 布地奈德气雾剂，400~600μg/次，吸入，2次/日。 沙美特罗替卡松粉剂(规格:50/250μg)，1喷/次，2次/日。 富马酸福莫特罗，9μg/次，吸入，2次/日。 茶碱缓释片，0.2g/次，口服，2次/日。 孟鲁司特，10mg/次，口服，1次/日。 沙丁胺醇雾化溶液，0.2mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 特布他林雾化溶液，5mg/次，雾化吸入20分钟，2~3次/日。 注意事项1.哮喘强调长期维持治疗，如遇哮喘发作可按需快速吸入短效β2受体激动剂，但是每日吸入总次数应少于3~ 4次。 2.重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和血气分析无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)等。 3.大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。 4.注意防治继发的呼吸道感染及采用祛痰雾化治疗。 5.哮喘作为一种需要长期用药的疾病，建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制订个体化的治疗计划。 6.许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物的需求量。 7.目前民间有不少所谓“祖传”或“根治哮喘”的秘方和验方，其中大多数加入了剂量不明的口服激素，尽管可有暂时的疗效，但往往贻误病情，引起激素依赖和严重的不良反应，应予以坚决抵制。 来源 : undefined |
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