《三指禅》之咳嗽脉论

说在前面的话：因为《三指禅·咳嗽脉论》开篇有言：“痨症咳嗽，以痨为本，不在咳嗽论”，因此这次讨论的咳嗽不包括痨症。

一、原文回溯

 “其余咳嗽，但得病源缕晰，无脉不可以治。欲达病源，先分内外。外感咳嗽，专责之于肺。风寒之来，先入皮毛，皮毛者，肺之合也，风寒郁于肺则咳嗽，肺窍得通，则咳嗽止焉，故古有外感咳嗽则轻之语。其脉浮而大，散之以葱白，通之以紫苏（参苏饮：人参、紫苏、葛根、前胡、法夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、桔梗、木香、葱白）。至于内伤，经曰：'五脏皆令人咳，不独肺然也。’而要不离乎肺，其本经咳嗽也，金生在已，形寒金冷，伤其生气，喘息有音，甚则唾血，其脉短而迟，补之以波蔻，温之以砂仁（经验方：人参、焦术、云苓、法夏、陈皮、波蔻、砂仁、炙草、姜枣引）；其心脏咳嗽也，火甚克金，喉中隐隐如梗状，甚则咽肿喉痹，其脉浮而洪，凉之以黄芩，泻之以山栀（经验方：生地、赤茯苓、山栀、生甘草、黄芩、桔梗、麦冬、灯芯引）；其脾脏咳嗽也，土不生金，阴阴痛引肩背，甚则不可动，其脉濡而弱，培之以黄芪，燥之以白术（经验方：人参、秦归、黄芪、焦术、法夏、陈皮、云苓、炙草、大姜枣引）；其肝脏咳嗽也，木燥火发，金被火伤，两胁下痛，甚则不可以转，其脉沉而弦，制之以鳖甲，和之以柴胡（熟地、鳖甲、秦归、柴胡、酒芍、炙草）；其肾脏咳嗽也，火动水亏，金少水涵，腰背相引而痛，甚则咳涎，其脉沉而细，滋之以熟地，坚之以黄柏（知柏地黄汤：熟地、淮药、枣皮、知母、丹皮、泽泻、茯苓、黄柏）。久咳不已，移于五腑，病则缠绵难愈，治法仍归五脏。彼无痰干咳，火郁于肺，一言尽之，升提肺气（甘桔汤：桔梗、甘草），生其津液（八仙长寿丹：熟地、淮药、枣皮、麦冬、泽泻、茯苓、丹皮、五味子），斯得之矣。据经分症，即症分脉，凭脉用药，夫固有历历不爽者。经曰：'秋伤于湿，冬必咳嗽。’经之所言者，主气也，四之气土，正在秋初当权。喻嘉言以为湿字疑燥字之误，只知岁气之燥，而不知主气之湿。经曰'脾苦湿’，未闻心、肺、肝、肾苦湿。河间《咳嗽》之篇，以为湿在脾可也，而必分其湿在心、在肺、在肝、在肾何也？丹溪论咳嗽，有风、有寒、有痰、有火、有痨、有虚、有郁、有肺胀，庶乎近之。降至景岳，所论外感咳嗽，大半内伤之方居多，所谈内伤咳嗽，止知阴虚一语，虽所重者肾元，四脏亦在内伤之列，何以曾不之及？内伤外感四字，尚未解透耶（自内而出者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊及房劳、饮食所伤为内伤；自外而入者，风、寒、暑、湿、燥、火及瘟疫、痢病所感为外感）。夫无痰不作咳，无嗽不有痰，一言咳嗽而痰在其中，《内经》所以有饮无痰，饮留肠胃，不咳不嗽者。自汉儒添一痰字，方书遂将咳嗽与痰，别为两门。究竟扯东拽西，两无分别，书之所以日益支离也。”

二、咳嗽病因病机及分类

 咳嗽由肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起，其发生与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。

咳嗽的病因：一是外感六淫之邪，二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。无论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，导致肺气不清失于宣肃，故《景岳全书•咳嗽》说“咳证虽多，无非肺病”，《医学心悟》亦指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。”另胃居肺下，寒痰冷冻饮料，停滞于中，上射于肺，肺气迎之，故亦上逆而为咳。经云：形寒饮冷则伤肺（痰饮寒浊之气，上熏于肺，肺不清净，咳嗽从生），提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。

外感咳嗽属于邪侵，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰等情况。

内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，燎液为痰；痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气窒塞，上逆为咳。若病久，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理，甚者病延及肾，由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇外感而引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽；若转从寒化，则可表现为寒痰咳嗽。至于肺脏自病的咳嗽则多因虚致实，如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。

三、咳嗽的临床表现

咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。风寒犯肺，早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮；若从热化，则痰和鼻涕由白转黄。风热犯肺，常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或流黄涕，苔薄黄，脉浮数。燥邪伤肺，则干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数。痰湿蕴肺，则咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑。痰热郁肺，则咯痰黄稠，胸闷气促，舌苔黄腻，脉滑数。肝火犯肺，则气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数。肺阴亏耗，则干咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。

外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。

四、咳嗽脉象分类及证治

咳嗽脉：浮为风，紧为寒，洪数为热，濡细为湿。寸关涩难，而尺内弦紧，为房劳阴虚；右关濡大，为饮食伤脾；左关数弦，为疲极肝伤；迟涩肺寒，洪滑痰多，弦涩血少；脉出鱼际，为逆气喘急。

肺脉微急，咳而唾血，脉或沉或浮，声不嘶者可治；脉来洪数，形瘦面赤，肾气衰而声哑者难疗。

咳嗽不一，强半为风寒痰饮，风寒则伤于皮毛（宜汗解如麻黄汤、参苏饮之类），痰饮则停于胸胃（宜二陈汤、仲景小青龙汤、拔萃半夏温肺汤之类）。皮毛者，肺之合也，邪袭其合，肺气应之，故上逆而为咳。

五、咳嗽预后

肺居最上，皮毛最表，故脉多浮耳。沉紧小危者，沉则邪入里，紧则寒不散，小则正气衰，均属病危。若浮而濡，浮则在表，濡受邪轻，故云易治。暴嗽不得卧为肺胀，可治。久嗽左不能卧，为肝伤；右不能卧，为肺损，皆难治。久嗽脉弱者生，实大数者死。咳嗽形羸，脉形坚大者死，沉紧伏匿者死；浮直者可治，浮软者易治；咳而脉虚，必苦胃，以有支饮在胸中也。咳嗽多浮，聚胃关肺。沉紧小危，浮濡易治。

                                                                                    卢丽萍