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来源：浙大杭州市一重症  静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)已成为现代医疗的一项常见技术，常用作顽固性心/肺衰竭的过渡性治疗。然而早期识别并处理心脏内血栓形成仍是最具挑战的难题之一。心脏内血栓形成在临床上罕见，也缺乏相关文献支持，因而尚无用以风险评估、预防或管理的指南。我们报道一例罕见病例：VA-ECMO治疗时，虽经最佳抗凝治疗，仍发生了严重肺栓塞，并迅速进展至右心血栓形成。 患者男性，63岁，既往有酒精性肝硬化病史，于院外突发呼吸困难、心动过速合并低血压。胸部CTA显示双侧大面积肺栓塞，另外还发现右心房有大块血栓，并延伸越过未闭的卵圆孔。多普勒超声未见下肢深静脉血栓形成。为稳定病情该患者进行了急诊卵圆孔封堵+彻底取栓术，术后未见血栓残留，但未再次行CTA评估肺动脉分支是否有血栓。不幸的是，该患者术后出现心源性休克，不能脱离体外循环和血管活性药物(血管加压素、去甲肾上腺素和肾上腺素)，遂给予中心型VA-ECMO辅助。围术期内给予抗凝治疗，以维持活化的凝血时间(ACT)大于300秒。一旦ACT回落到治疗范围内，即给予50IU/kg负荷剂量的肝素重新启动抗凝，直至最后遵循医院ECMO管理方案以7.5IU/kg的速度持续肝素输注。VA-ECMO血流维持在4.6-4.8 L/min、气流维持在3-4 L/min，期间该患者平均动脉压超过65 mmHg，肺动脉收缩压为29-65 mmHg，肺动脉舒张压为7-25 mmHg。 术后第一天，VA-ECMO维持在高血流水平，但鼻胃管出血逐渐增多，血红蛋白从13.9g/dL下降到7.5g/dL，红细胞压积降至21.6%。该患者因持续出血而被迫暂停全身抗凝，并在12小时内给予输注红细胞、血小板、冷沉淀和新鲜冰冻血浆。期间内镜检查发现食管和胃粘膜红肿糜烂，并予以大剂量质子泵抑制剂静脉治疗。经上述治疗后该患者出血停止。随后又以10IU/kg/h的速度开始肝素输注，维持ACT大于200秒，APTT大于35 – 75秒，anti-Xa维持在0.30-0.70 IU/mL。    该患者VA-ECMO参数及流速保持不变，在接下来的24小时里血液动力学有所改善，缩血管剂用量下调，且停用了肾上腺素，床旁心超显示心脏活动良好，未发现任何可见的血栓。但在术后第三天该患者出现顽固性心动过速，ECMO血流降到3.6L/min，纵隔引流管内可见血栓。肝素诱导的血小板减少症( HIT )的血清素释放试验为阴性。床旁经食道心脏超声提示全心收缩减弱和严重左室功能障碍。此外，左心室和右心室周围发现广泛血栓，从3点钟方向延续至9点钟方向。遂再次行急诊手术，术中从心包和纵隔中取出约1.5L的血液和血凝块，但临床未发现有明显出血点。经食道心脏超声和经胸心脏超声均提示右心室内大量血栓再次形成，血栓从肺动脉主干延伸至分支。考虑病人预后差，家属决定行姑息治疗，该患者最终在数分钟后死亡。 |
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