肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型,是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。 流行病学 PTE和DVT的发病率较高,病死率亦高,已经构成了世界性的重要医疗保健问题。美国VTE的年新发病例数超过60万,其中PTE患者23.7万,DVT患者37.6万,因VTE死亡的病例数超过29万。欧盟国家VTE的年新发病例数超过150万,其中PTE患者43.5万,DVT患者68.4万,因VTE死亡的病例数超过54万。未经治疗的PTE的病死率为25% ~ 30%。 过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”,随着对该疾病认识的深入以及诊断技术的提高,现在这种观念已被彻底改变。近年来国内VTE的诊断例数迅速增加,来自国内60家大型医院的统计资料显示,住院患者逐年攀升。尽管如此,由于PTE的症状缺乏特异性,确诊需特殊的检查技术,故PTE的检出率偏低,临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象,对此应当给予充分关注。 危险因素 如患者特别是40岁以下的患者无明显诱因反复发生DVT和PTE,或发病呈家族聚集倾向,应注意做相关原发性危险因素的检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。,上述危险因素既可以单独存在,也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素,随着年龄的增长,DVT和PTE的发病率逐渐增高。 病理和病理生理 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%~90%)。PTE的形成机制见图2-10-1。 肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的,也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后,栓塞局部可能继发血栓形成,参与发病过程。 (一) 血流动力学改变 (三)肺梗死 临床表现 (一)症状 ①不明原因的呼吸困难及气促,尤以活动后明显,为PTE最多见的症状; ②胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛; ③晕厥,可为PTE的唯一或首发症状; ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感; ⑤咯血,常为小量咯血,大咯血少见; ⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。 临床上有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20%的患者。 (二)体征 (三) DVT的症状与体征 诊断 (一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊) 4. X线胸片 可显示: ①肺动脉阻塞征:区域性肺纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加; ②肺动脉高压征及右心扩大征:右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大; ③肺组织继发改变:肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,肺不张侧可见横膈抬高,有时合并少至中量胸腔积液。 5.超声心动图 对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值。对于严重的PTE病例,超声心动图检查发现右心室功能障碍的一些表现,可提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓,同时患者临床表现符合PTE,即可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。超声检查符合下述两项指标时即可诊断右心室功能障碍: ①右心室扩张; ②右心室壁运动幅度减低; ③吸气时下腔静脉不萎陷; ④三尖瓣反流压差> 30mmHg。而右心室壁增厚( >5mm)对于提示是否存在CTEPH有重要意义。 6.下肢深静脉检查 下肢为DVT最多发部位,超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外,放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影(CTV)、MRI静脉造影(MRV)等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。 (二)对疑诊病例进一 步明确诊断(确诊) 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下,应安排PTE的确诊检查,包括以下4项,其中1项阳性即可明确诊断。 ①直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影; ②间接征象:肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 2.放射性核素肺通气血流灌注(V/Q)显像 是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损,并与通气显像不匹配。一般可将V/Q显像结果分为三类: ①高度可能:其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损,而该部位通气良好或X线胸片无异常; ②正常或接近正常; ③非诊断性异常:其征象介于高度可能与正常之间。若结果呈高度可能,具有诊断意义。V/Q显像对于远端肺栓塞诊断价值更高,且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者。新近发展的V/Q断层显像(V/QSPECT)诊断PTE的准确性更高,定位、定量更精确,敏感性96% ~99% , 特异性91 % ~98%。 3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影( MRI/MRPA) MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区,可确诊PTE,但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者。 4.肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法。其敏感性约为98%,特异性为95%~98%。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟或消失等。肺动脉造影是一种有创性检查,发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%,应严格掌握适应证。 (三)寻找PTE的成因和危险因素(求因) 1.明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE ,无论其是否有DVT症状,均应进行下肢深静脉加压超声等检查,以明确是否存在DVT及栓子的来源。 2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素 如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向,尤其是对于年龄小于40岁,复发性PTE或有突出VTE家族史的患者,应考虑易栓症的可能性,应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者,应对隐源性肿瘤进行筛查。 PTE的临床分型 鉴别诊断 (二)肺炎 (六)表现为休克的鉴别 治疗方案及原则 急性肺栓塞的处理原则是早期诊断,早期干预,根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。 (一 )一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊PTE的患者,应进行严密监护,监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息,保持大便通畅,避免用力,以免促进深静脉血栓脱落;可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 采用经鼻导管或面罩吸氧,以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者,可应用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲肾,上腺素等。 (二)抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素( UFH)、低分子肝素(LMWH).磺达肝癸钠和华法林等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。 临床疑诊PTE时,如无禁忌证,即应开始抗凝治疗。 抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间(APIT)、凝血酶原时间(PT)及血常规(含血小板计数、血红蛋白);应注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。 1.普通肝素 予3000 ~ 5000IU或80IU/kg静脉注射,继之以18IU/(kg。h)持续静脉滴注。测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5 ~2.5倍。肝素亦可皮下注射给药,一般先予负荷量3000 ~ 50001U静脉注射,然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量,使注射后6~8小时的APTT达到治疗水平。 肝素应用期间,应注意监测血小板,以防出现肝素诱导的血小板减少症(HIT)。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数<100x10(9次方)/L,应停用肝素。 2.低分子肝素 必须根据体重给药( anti-Xa IU/kg或mg/kg。不同LMWH的剂量不同,详见下文),每日1 ~2次,皮下注射。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性,并据此调整剂量。 各种LMWH的具体用法: ①那曲肝素( Nadroparin)钙:86anti-Xa IU/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过17 100U; ②伊诺肝素( Enoxaparin)钠:1mg/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过180mg; ③达肝素( Dalteparin )钠: 100anti-Xa IU/kg皮下注射,每12小时1次,单次总量不超过18 000IU。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 妊娠期间可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。 相对禁忌证包括: 2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺; 10天内的胃肠道出血;15天内的严重创伤; 1个月内的神经外科或眼科手术;难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg); 3个月内的缺血性脑卒中;创伤性心肺复苏; 血小板计数<100x10(9次方)/L; 抗凝过程中(如正在应用华法林) ; 心包炎或心包积液;妊娠; 细菌性心内膜炎; 严重肝、肾功能不全; 糖尿病出血性视网膜病变; 高龄(年龄>75岁)等。 对于致命性大面积PTE,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血,发生率约1%~2%,发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。 常用的溶栓药物有尿激酶( UK)、链激酶( SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。溶栓方案与剂量: ①尿激酶:2小时溶栓方案:按20000IU/kg剂量,持续静脉滴注2小时;另可考虑负荷量4400IU/kg,静脉注射10分钟,随后以2200IU/(kg . h)持续静脉滴注12小时。②链激酶:负荷量250 000IU,静脉注射30分钟,随后以100 000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性,故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。 ③rt-PA:50mg持续静注2小时。 使用尿激酶、链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗;但以rt-PA溶栓,在rt-PA注射结束后即可使用肝素。 对于急性PTE合并抗凝禁忌的患者,为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例,还可应用上腔静脉滤器。置滤器后如无禁忌证(出血风险去除),建议常规抗凝治疗,定期复查有无滤器上血栓形成。 预防 主要方法有: ①机械预防措施,包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等; ②药物预防措施,包括低分子肝素,磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、华法林等。 对重点高危人群,应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评.估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险,给予相应的预防措施。 |
|