【关爱女性健康】妊娠女性肺栓塞的防治思路

首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重病医学科 李文 刘双

目前的共识是将肺栓塞（PTE）与深静脉血栓形成（DVT）视为同一病理过程的不同表现，统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。妊娠期和产褥期是VTE发生的高危期，而肺栓塞是妊娠期和产褥期重要的致死因素之一。高龄产妇（年龄＞35岁）、剖宫产手术、分娩过程相关的血管内皮损伤、口服避孕药、产后应用大剂量雌激素回奶、肥胖、吸烟以及不活动等都是引起深静脉血栓形成和肺栓塞的病因。3.8节日之际，本文与您详解妊娠女性肺栓塞的诊治。

妊娠期血栓形成要素

        早在19世纪，德国病理学家魏尔啸不仅认识到PTE的栓子来源于静脉血栓，并且提出了血栓形成的3个要素：血流淤滞，内皮损伤和高凝状态。尽管妊娠是一个生理过程，但静脉淤滞、高凝状态、血管壁损伤等这些与血栓相关的病理因素在妊娠期各个阶段均可能存在，其中静脉淤滞的加重是最常见的危险因素。

妊娠期肺栓塞（PTE）的临床表现

       根据栓子的大小及其阻塞肺动脉的程度，患者可有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等症状，并有心动过速、呼吸急促、肺部音、紫绀、心脏杂音等体征。
       值得注意的是，妊娠状态下PTE的临床表现往往缺乏特异性，诊断更为困难。其原因是由于黄体酮刺激可导致过度通气及子宫增大压迫横膈，可使正常妊娠女性出现呼吸困难及下肢水肿等症状。另外正常妊娠后期因体位因素也可能会有下肢水肿不对称表现。

妊娠期PTE的诊断

       妊娠期血栓形成最常发生于腓肠肌静脉或髂静脉。因妊娠后期下肢肿胀很常见，深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征常难以发现，故需要通过下肢多普勒超声检查来诊断，这种无创检查已经成为DVT的首选检查方法。但由于髂静脉从妊娠子宫后面通过，使超声对此段静脉的检测受到阻碍；另外，腹股沟区及内收肌部位的血管很难被完全压扁，也增加了诊断难度。
        对于妊娠患者，肺通气/灌注（V/Q）显像是诊断PTE的首选方法。肺V/Q显像正常或高度可疑可作为排除或诊断PTE的依据。通常先行肺灌注显像，结果正常虽不能完全排除PTE，但意味着可以不予以治疗。若肺灌注显像结果阴性，肺V/Q显像及临床低度可疑，则无须进一步检查，否则应行肺动脉造影。胸部X线片、肺V/Q显像、肺动脉造影3种检查所引起的胎儿放射线照射总量＜0.5 rad。而目前认为胎儿可接受的放射线照射最大限量为5 rad，＜5 rad不会导致胎儿异常或流产风险的增加。但妊娠期除非必要，一般不宜行放射性检查，尤其在妊娠10~17周时，此时胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期女性在接受锝（^99mTc）检查后15小时不应哺乳。
        其他辅助检查无特异性。D-二聚体（D-dimer）对非妊娠者PTE阴性预测值为98%，在妊娠时，D-dimer随妊娠时间而轻度增加。动脉血气分析检查在妊娠7个月后，仰卧位PaO₂比坐位低15 mmHg，因此应综合判断。心电图出现电轴右偏、T波倒置及右束支传导阻滞应警惕急性PTE。

妊娠期VTE和PTE的治疗

        2011年，美国妇产科医师协会（ACOG）《妊娠期血栓栓塞疾病临床指南》指出：对于应用抗凝治疗VTE的妊娠女性，推荐应用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）替代华法林（ⅠA级）。2011 年欧洲心脏病学会《妊娠期心血管病防治指南》推荐：LMWH已成为妊娠期和产褥期治疗VTE首选药物，临床怀疑DVT或PTE须应用LMWH治疗直到客观检测排除诊断为止。

• 抗凝药物的选择

        肝素不通过胎盘，不会增加胎儿的发病率和死亡率。几种不同剂型的LMWH也不能通过胎盘，故妊娠期使用LMWH对胎儿是安全的。华法林在母乳中的分泌量极少，对母乳喂养的婴儿不会产生抗凝作用，故分娩后服用华法林是安全的。

• 产前VTE的治疗

        治疗妊娠急性DVT和PTE的方法为静脉内应用肝素。
       近端DVT的标准治疗方法为静脉内应用UFH 5~14天，之后皮下注射UFH至分娩，其需要量在整个妊娠期会有波动。这种变化可能与妊娠时的稀释效应、肾小球的滤过率改变、肝素结合蛋白及血小板因子的增加、胎盘分解代谢增加等有关。妊娠期的这些变化使妊娠4~9个月时肝素的需要量增加，而临近足月时及妊娠女性生产后即可将肝素减量。
       妊娠期溶栓治疗仅限于威胁生命的大面积PTE。目前的观点是女性妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证，因为溶栓有发生孕产妇大出血的危险。但当大面积PTE引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛等威胁母体生命时，仍应采用溶栓治疗。溶栓是否会引起胎盘早剥及胎死宫内，目前尚无定论。

• 分娩的处理

        在预产期前4~6 小时应停止皮下注射肝素，对于择期分娩的患者应在分娩24小时或以上停止用皮下注射UFH。若分娩时活化的部分凝血活酶时间（APTT）过度延长（＞ 对照2.7倍），可能有出血危险时宜用硫酸鱼精蛋白逆转肝素效应。由于产后发生VTE的危险性最高，因此对于产前已经发生VTE的患者，一旦产科出血停止即应给予肝素充分抗凝。

• 产后VTE的治疗

        产后VTE的治疗与非妊娠者相同。肝素及华法林在母乳中的分泌量极少，母乳喂养时仍可使用。由于华法林有致畸作用，故服药期间要采取可靠的避孕措施。

妊娠期PTE的预防

        妊娠期发生PTE的风险增加，医生应熟悉该病的诊断、预防和治疗。

• 高危妊娠女性
  

       对以下危险因素或基础疾病的妊娠女性及产褥期女性应警惕发生PTE的可能性：① 有心脏病病史的妊娠女性；② 第3胎或多胎妊娠女性；③ 高龄或肥胖妊娠女性；④ 妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；⑤ 行急诊剖宫产者、尤其合并其他危险因素的妊娠女性；⑥ 存在其他遗传性或获得性血栓倾向的妊娠女性。

• 预防措施

       对于剖宫产术后存在多种血栓危险因素的患者，推荐药物联合分级加压弹力袜和（或）间歇充气加压泵预防血栓形成。而那些产后血栓危险因素持续存在的高危患者，建议出院后继续进行血栓预防（可至产后4~6周）。对无易栓症而既往曾发生过特发性VTE并没有接受过长期抗凝治疗的女性，推荐预防剂量或中间剂量的LMWH/UFH，或妊娠期间进行密切监测，同时产后抗凝。对于存在易栓症但既往无VTE的妊娠女性，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险。对于抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防或中间剂量的肝素，或预防剂量的LMWH，并联合应用阿司匹林。

（来自《全科医学周刊》2014年7月1日05版，转载请注明作者及来源）