春节坐车需注意：久坐易致「旅行者栓塞」

　　春运不仅是「地球上最大的人口迁徙」，也承载了中国人对团圆和家庭的追求。长途旅行曾经有个「经济舱综合征」的观点，认为乘坐经济舱长途旅行会增加深部静脉血栓栓塞（DVT）的风险，且易发生潜在的致命性肺血管堵塞。

　　但随着交通方式优化和对静脉血栓理念的更新，发现「经济舱综合征」一词并不确切，「旅行者栓塞」更为切实，因为任何形式的长途旅行制动超过 4 h 都会增加血栓形成的风险。春运回家或者春节外出旅行时，如需长时间把身体塞在座位里，无论是航班、自驾、巴士还是火车硬座，都需充分关注「旅行者栓塞」的发生风险。

　　静脉血栓栓塞（VTE）与肺栓塞（PTE）

　　VTE 是全球致命血管性疾病前三位的杀手，被称为「沉默的杀手」。下肢深部的静脉形成的血凝块（DVT），当脱落移行到肺部，就会引起致命的 PTE。

　　PTE 常可见不明原因的呼吸急促，胸痛且深呼吸时加重，咯血等，但是临床表现多种多样，缺乏特异性有时甚至是无症状迅速到休克，「呼吸困难-胸痛-咯血」三联征的发生率不足 30%。

　　长途旅行 DVT/PTE 的风险因素

　　一般的长途旅行仅仅是使得 VTE 风险小幅度增加，长时间旅行的制动及个体本身的高风险因素共同作用，才是使得该风险发生率最大化的原因。一项 meta 分析认为，在乘飞机或者陆路的交通方式，与非旅行者相比较，旅行者的 VTE 风险增加 2.8 倍。

　　来自 DVT 预防权威指南 ACCP9 的风险提示，对长途飞行来说，下列因素是可能增加发生 DVT/PTE 及相关并发症的风险：

• 既往 DVT/PTE 史或有遗传性血栓疾病

• 恶性肿瘤

• 最近有手术或创伤（高风险如大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等）

• 制动和久坐

• 老龄

• 使用雌激素，包括口服避孕药或者其他雌激素制剂

• 妊娠

• 坐在靠窗位子

• 肥胖

　　其中制动和久坐、妊娠、老龄、坐在靠窗位子是弱风险因素。对于存在两个或更多风险因素的个体者，长时间旅行可能会带来更高的 DVT/PTE 风险，但是目前仍然还没有足够的证据充分说明脱水或者饮酒是引起 VTE 风险增加的。

　　另外，公认的会增加 VTE 风险的药物，除了雌激素及口服避孕药还有：（1）更年期激素替代治疗；（2）他莫昔芬和雷洛昔芬，其中前者风险大于后者；（3）贝伐珠单抗，一种抗血管新生药物；（4）糖皮质激素。

　　「旅行者栓塞」预防建议

　　建议针对「旅行者栓塞」进行预防，这里所定义的长途旅行是指存在风险因素且旅行时间超过 6 h 的旅行者。一般建议的预防措施有：

• 一定频率的走动，每 1～2 h 一次；

• 频繁屈曲和伸展踝关节（腓肠肌拉伸）和膝关节（大腿肌肉拉伸）；

• 避免使用可能导致制动或者脱水的物质（如镇静剂、酗酒等）；

• 多饮水稀释血液，且尽量不要吸烟；

• 尽量避免穿着在腰部及下肢处过于束紧的衣物；

• 选择靠走道的位子；

• 穿不过膝的逐级加压弹力袜（GCS）：对于高风险的旅行者，穿 GCS（踝关节处提供 15～30 mmHg 压力）会有获益，但是对于无风险的长途旅行者不需要使用 GCS。

　　药物预防

　　对于一般风险的长途旅行者不需要使用阿司匹林或者抗凝治疗来预防，但是对于风险极高的旅行者（如既往 VTE 加多种风险因素），当专科医生评估其预防获益高于可能的出血风险时，可个体化地给予药物预防，低分子肝素或者华法林是较理想的选择，而阿司匹林不作为推荐。

　　DVT/PTE 症状和药物治疗

　　一般腿部深静脉的血凝块（DVT）风险最高，可表现为一侧腿部的肿胀、疼痛，出现温度升高和发红。

　　而下肢或骨盆深部静脉的血凝块移动到肺部堵塞了肺动脉或其分支就是致命的肺栓塞，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，被称为肺血栓栓塞症（PTE）。常见症状为：

• 气喘、呼吸急促或呼吸困难

• 吸气或用力时胸部出现刀割样锐痛

• 咳嗽或咯血

• 心跳过快（>90 次/min）

　　当在旅途中出现以上症状且短时间内迅速加重就需要尽快就医。

　　急性期一般药物治疗原则

　　1. 非高危患者（PTE 不伴低血压）

　　（1）抗凝：确诊后立刻予以低分子量肝素和磺达肝癸钠，如合并了严重肾功能不全予以普通肝素；如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果活性下降，需考虑更换抗凝药物。在注射抗凝药物 24 h 内启动口服华法林，或者在注射抗凝药物之后服用达比加群酯、利伐沙班等 NOACs 作为华法林的替代治疗；

　　（2）溶栓：如果出现血流动力学失代偿迹象，需要予以溶栓。

　　2. 高危患者（PTE 伴低血压）

　　（1）稳定生命体征；

　　（2）溶栓-再灌注治疗-首选阿替普酶（rt-PA），50～100 mg 持续静脉滴注 2 h，体重＜65 kg 的患者总剂量不超过 1.5 mg/kg；备选尿激酶或者瑞替普酶（r-PA）；

　　（3）抗凝：确诊后静脉给予普通肝素（需监测 APTT），然后切换为低分子肝素；

　　（4）对于溶栓禁忌或者失败者需要给予介入或者手术治疗。

　　编辑：张跃奇

　　参考文献

　　[1] Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism[J]. Annals of internal medicine, 2009, 151(3): 180-190.

　　[2] 美国胸科医师学会 (ACCP,American College of Chest Physicians).2012ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

　　[3] Uptodate- 「静脉血栓形成病因概述」-「药物」（专题最后更新日期： 2016-09-20）.

　　[4] Johnston R V, Hudson M F. Travelers' Thrombosis[J]. Aviation, space, and environmental medicine, 2014, 85(2): 191-194.

　　[5] 中华医学会心血管病学分会，肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）[J]. 中华心血管杂志. 2016,44(3):197-211.