住院患者静脉血栓栓塞症的临床预防

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重危害患者安全的常见疾病，已成为继缺血性心脏病、脑卒中后第3种常见的心血管系统疾病的死亡原因。虽然 VTE 的危害大，但其同时也是一种可以积极预防干预的疾病，越来越受到临床医护者、医院管理者及社会群众的高度关注，VTE 相关最佳证据也指出其预防的重要作用。静脉血栓的预防重于治疗，作为护理人员应强化预防意识，在临床工作中加强 VTE 预防工作的落实。

VTE 定义

VTE 包括 DVT 形成及肺血栓栓塞症（PTE）。DVT 和 PTE 是同一种疾病在不同部位、不同阶段的 2 种临床表现形式，二者统称为 VTE，其中 PTE 多继发于 DVT，约有 70% 的 PTE 患者可在其下肢发现DVT。

VTE 的分层预防

1. 基础预防：

对住院患者可通过以下基础措施预防VTE。

（1）形成良好生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖和血压等。

（2）加强预防 VTE 的健康宣教，鼓励患者勤翻身、练习深呼吸和咳嗽动作，卧床时主动 / 被动运动；告知患者避免长期卧床，早期下床活动，它是预防 VTE 最简单实用的手段。

（3）住院过程中尽量避免深静脉和下肢静脉输液。

（4）对于手术患者，可在术后抬高肢体，防止深静脉回流障碍。

（5）在患者术后适度补液，多饮水，避免脱水。

2. 药物预防：

对于 VTE 风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、口服抗凝药等。对长期接受药物预防的患者，应遵医嘱按时、按剂量针对性使用药物预防，用药期间严密观察患者生命体征变化，皮肤、口腔黏膜等有无存在出血情况等，并对预防效果和潜在出血风险予以动态评估。

3. 物理预防：

对于 VTE 风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予物理预防，包括间歇充气加压泵、梯度压力弹力袜和足底静脉泵等。

（1）梯度压力弹力袜（ GCS）：通过对下肢的束缚压迫，在体表形成自下而上递减的梯度压力系统，下肢肌肉小幅度收缩即可产生一次对深静脉作用的、即时的逆行压力波。该压力可瞬时加快血流流速达 240%，这种独特的机制促进静脉回流的血液保持脉动和循环，减少腿部静脉逆流和淤血，从而有效地预防 VTE。

（2）间歇充气加压泵（IPC）：其是通过间歇式充气压力带充气，使肢体受压由此增强静脉血液的流动，从而有助于预防 VTE 的发生。IPC 主要问题多在于应用时机与时长，NICE 指南推荐患者从入院即开始连续使用，直至患者术后恢复活动能力方可停止，ACCP 建议患者每天使用时间至少保证 18 h。

（3）物理预防措施的禁忌证：充血性心力衰竭、肺水肿或腿部严重水肿；急性期下肢 DVT、血栓静脉炎或 PTE；腿部局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形等。

（4）并发症的预防：

①全面评估。护理人员应综合评估患者病情及皮肤状况，再选择合适的预防措施。

②准确操作。应由经过培训的工作人员来指导患者及其家属正确穿戴 GCS 的方法，做好健康教育。IPC 应有护理人员专门管理，根据患者的情况使用与调节。

③加强病情与皮肤的观察。医务人员应监测患者使用 GCS和 IPC 的情况。如果患者腿部出现水肿或者术后肿胀需要重新测量腿围和更换合适尺码的 GCS。患者在活动差时，应每天检查皮肤 2～3 次，特别是足跟和骨隆突处。若患者皮肤出现斑纹、水泡或肤色改变，疼痛等不适，应停止使用物理预防措施。

4. 专科针对性预防：

针对不同专科患者特点，2018 版指南提出了 VTE 针对性预防措施建议，护理人员应掌握预防要点，针对患者的个体化情况予以正确、及时、有效的预防措施。

外科手术患者：

（1）如不存在高出血风险：VTE 低风险者，建议应用物理预防；VTE 中度风险者，建议应用药物预防或物理预防；VTE 高风险者，推荐应用药物预防或建议药物预防联合物理预防。

（2）若存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用物理预防，在患者出血风险降低后，建议改用药物预防或与物理预防联用。针对外科 VTE 高危科室的调查指出，胸外科和神经外科护士对于患者术 VTE 的预防认知不足，分析与科室患者疾病特点相关，患者术后多会合并出血风险，因此抗凝药物使用严格谨慎，使用率较低影响护士对其药物预防知识的掌握，建议应根据科室的 VTE 防治特点制订与开展预防规范，不断提高护士 VTE 预防能力。

内科 VTE 高风险住院患者：

（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防。（2）存在高出血风险，推荐应用物理预防。多数 VTE 高风险内科患者，建议药物或物理预防 7～14 d。相关研究发现48.72%内科VTE患者在发病前未接受过物理/药物预防措施的问题，且在应用阿司匹林进行心血管疾病预防的患者中仍有半数患者发生 VTE，提示阿司匹林对于预防 VTE 的效果有待进一步验证，建议内科护士应提高对VTE 预防的认识与预防措施的落实情况。

虽然 VTE 的预防工作已在不断推进，但临床预防的执行力还有待提高，主要原因在于临床医护需花费较多时间用于重复提取患者信息进行风险评估，难以获得动态准确的 VTE风险。

建议可借助信息技术将临床决策支持系统用于临床，以促进护理观念的统一，同时实现知识和决策的标准化、科学化，从而真正的实现医护一体化。目前将临床决策支持系统应用于 VTE 的研究尚少，期望将来依托信息支持手段进一步提高 VTE 的预防效果，从提高认识、统一标准、规范临床、深化研究等方面深入做好 VTE 预防工作，改善 VTE 的预防现状，惠及患者。