静脉血栓栓塞症防治中的过错防范建议

静脉血栓栓塞症（VTE）是指静脉血液在血管内不正常凝集形成血栓的一种疾病，全身各处静脉都可发生，以下肢深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）多见。随着患者高龄化、多合并症，VTE高危患者极其普遍，但由于缺少VTE风险评估、检出率极低、主动预防和规范处理的比例更低，使致死性PTE时有发生，有些甚至酿成了严重的医疗纠纷。为此，VTE的防治得到了国家层面的高度重视。在2011年卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中，将DVT和PTE的两项指标纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标，并明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系。2018年，国家卫生健康委发布了《关于同意开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》，旨在全面提高医院对VTE规范预防、诊断及治疗的能力。本文通过个案简析，引出对VTE防治的更多探讨，以期减少院内VTE的发生，使患者得到规范诊治，提高医疗质量。

案例回顾

患者，男，1935年出生。因“右下肢皮肤蚯蚓样隆起伴胀痒30余年”于5月30日入院。入院诊断：右下肢静脉功能不全伴血栓性静脉炎、高血压。入院后下肢深静脉造影（右）：右下肢浅静脉曲张，深静脉通畅，静脉瓣膜功能欠全。心脏彩色多普勒超声检查：静息状态下，左室舒张功能减低。6月2日在全麻下行“右侧大隐静脉高位结扎、抽剥 腔内激光治疗术”，术后13时30分返病房，血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），右下肢活动可，无麻木，无酸痛，右足背动脉搏动存在，予洛丁新控制血压，低分子肝素针抗凝，血栓通活血，头孢呋辛针抗炎等治疗。术后第一天9时患者自诉起床后头晕，右下肢无麻木，继续予抗凝、抗炎治疗。16时患者突发胸闷胸痛，口唇发绀，全身大汗，痛苦面容，极度烦躁，言语困难，立即予鼻导管 面罩吸氧，心电监护监测，请心内科、ICU会诊，血氧饱和度75%左右，血压69/42 mmHg，立即予肾上腺素针1 mg静推，多巴胺200 mg 0.9%生理盐水50ml微泵维持升压，并予补液、扩容处理，考虑肺动脉栓塞可能。16时15分左右患者突发心跳呼吸骤停，意识丧失，立即予胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助通气，患者血压持续低下，16时25分再次给予肾上腺素针2 mg静推，随后胸外心脏按压过程中患者自主心律一度恢复持续数分钟后再次丧失，并出现严重的心律失常、室颤，给予除颤、肾上腺素针静推等抢救处理。17时45分心电图呈直线，无自主呼吸，无大动脉搏动，双侧瞳孔散大，对光反射消失，临床宣告死亡。死亡诊断：急性肺动脉栓塞、右下肢静脉功能不全伴血栓性静脉炎、高血压病、慢性支气管炎。

案例简析

VTE是一种全身性疾病，院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。大部分住院患者至少具有一项以上的VTE危险因素，危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。下肢静脉曲张手术后，是否需要常规抗凝，存在一定的争议。该患者术后已行抗凝治疗，从预防VTE发生的角度，说明医生对VTE的防控具有一定的意识和经验；但对合并肺栓塞的认识不足，对早期识别与诊断不足。术后第一天9时患者自诉起床后头晕至16时之间，较长时间症状未改善应考虑有PTE可能，进行相应排查，行肺动脉CT血管造影术检查。16时患者突发胸闷胸痛，口唇发绀，极度烦躁，应紧急行心脏彩色多普勒超声检查及溶栓处理。

VTE防治中的过错防范建议

VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易被临床医生所忽视，且不同专科认识差异显著。目前，VTE防治形势极为严峻，据统计，在美国VTE每年死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。高达60%的VTE在医院内发生，且2/3的致死性PTE发生在发病2h内，未经治疗的PTE死亡率高达25%，经积极抢救治疗后死亡率可降至2%~8%。VTE是医院内非预期死亡的第一位原因，早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。为加强临床医生对VTE的认识和提升防治能力，建议从以下几方面予以重视：

1.构建医院内VTE防治和管理体系。

组建由血管外科、呼吸内科、心血管内科、急诊部、骨科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、康复医学科、超声医学科、检验科、医学影像科等多学科参与的院内VTE预防管理专家组；制定《院内VTE预警和出血风险评估标准》《院内VTE防治方案》；建立VTE多学科会诊制度，建立全院既统一又符合各学科特点的风险防范机制；定期对医护人员进行VTE知识培训，不断强化和提高一线医务人员对VTE风险的认识和防范意识。

2.及时进行VTE风险评估和出血风险评估。

（1）VTE的风险评估：外科手术患者建议应用Caprini风险评估模型，内科住院患者建议应用Padua评分。做好重症VTE转院风险评估。

（2）出血风险评估：鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括：

①患者因素（年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等）；

②基础疾病（活动性出血、既往颅内出血史或其他大出血史、未控制的高血压、可能导致严重出血的颅内疾病、糖尿病、恶性肿瘤、严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等）；

③合并用药（正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等）；

④侵入性操作（接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等）。

3.做好VTE的预防。

（1）基本预防：加强健康教育，注意活动，避免脱水。

（2）药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。

（3）机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

（4）对于血浆D-二聚体升高的患者要予以关注，做好动态随访，注意筛查VTE。

4.做好病情告知，及时与患者家属沟通。重视对患者及家属的宣教，做好VTE风险告知，有助于减少医疗纠纷的发生。

5.建立比较完善的多部配合联合治疗模式。患者有疑似PTE临床症状时，应当及时专科会诊，排查PTE，并根据实际情况在内外多部门联合下，采取对患者最合适，同时医疗机构也具备的医疗措施，予以积极抢救治疗。

（浙江省医学会 浙江省院内VTE防治中心 供稿）