早期识别肺栓塞，只看 D-二聚体可不够！

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的并发症之一。目前临床中外科相对于内科来说防范意识更强，并且内科患者 VTE 发病通常隐匿，临床症状不明显。因此，科学规范的对内科患者进行 VTE 的评估尤为重要。

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定义

VTE 主要包括深静脉血栓形成（DVT）及肺血栓栓塞症（PTE）。

前者好发于下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛及远端水肿等。发生于腘静脉以上的近端 DVT 是 PTE 栓子的重要来源。

而后者主要是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。可以导致呼吸困难、循环障碍、胸闷、胸痛等，甚至危及生命。

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危险因素

VTE 的发生机制是血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态，即 Virchow 三要素。内科住院患者，几乎每人都存在有一个高危因素。

注：同时存在两项及以上危险因素的患者发生 VTE 的风险更高。

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风险评估

目前国内外指南均推荐对所有内科住院患者进行 VTE 风险评估，并根据评估结果考虑是否需要进行 VTE 预防。

当前针对内科住院患者 VTE 风险评估的标准并不完全相同，其中 Padua 风险评估模型被大多数指南推荐，现《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》也采用此模型，具体如下：

Padua 模型评分 < 4 分为低危患者，≥ 4 分为高危患者，需按照推荐的措施进行 VTE 预防。

但目前有部分情况不适用于国人，其主要在于：

① 该模型中 1 项危险因素为因子 V Leiden 突变及凝血酶原 G20210A 突变，其在高加索人群中发生率为 1%～6%，而在中国人群中十分罕见；

② 该模型共 11 项危险因素，其中高龄、AMI/缺血性卒中、肥胖、使用激素治疗这 4 项在高危 VTE 患者及非 VTE 患者间无明显差异，难以有效区分潜在 VTE 和非 VTE 患者，故难以准确预测 VTE 的发生。

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生物标志物的价值

1）D-二聚体

D-二聚体作为凝血和纤溶系统激活的标志物，能间接反映出血栓性活动。在急性 VTE 中具有很高的阴性预测值。在临床中与 Wells 评分结合使用，可以帮助排除或确诊 VTE。

▲ Wells 评分数值表

Wells 评分总分 ＜ 2 分且 D-二聚体阴性，可排除 DVT 诊断；当总分 ≥ 2 分且 D-二聚体阳性，考虑 DVT 诊断。

随着年龄的不断增加，D-二聚体在体内的含量也会不断升高。目前 D-二聚体临界值如下：

D-二聚体上升的程度也提示血凝状态的程度，结合 Wells 评分数值也可作为未来复发 VTE 的预测指标。与此同时，Wells 数值越高，VTE 复发风险越高。

2）其他重要生物标志物

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积极预防

在进行 VTE 预防之前，要对患者进行全面评估，控制患者的基础疾病，明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险的患者，应酌情减量，或尽早启动桥接治疗。

1）基本预防

① 基础预防

由于内科住院患者的特殊性，因此积极的基础预防可以起到一定的积极意义。

② 机械预防

机械预防包括分级加压弹力袜、间歇性充气加压装置和足底静脉泵等。对机械预防禁忌证者不能采用，单纯机械预防尚不能替代药物预防。

机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢 DVT（GCS 除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、严重畸形等。

无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防 VTE：

① 无抗凝药物应用禁忌建议机械预防与药物预防联合应用；

② 出血性疾病或有出血风险时，建议单用机械预防；

③ 患肢无法或不宜应用机械预防措施的可以在对侧肢体实施预防。

2）药物预防

对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险：

如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下 1 种药物进行预防：

一些需要特殊预防的患者：

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参考文献：

1. 张鹏，刘金波，王宏宇，不同生物标志物在静脉血栓栓塞症中应用价值的研究进，心血管病学进展 2021 年 11 月第 42 卷第 11 期.

2. 马萍. 内科住院病人 VTE 风险评估及预防研究进展 [J]. 全科护理,2021,19(32):4496-4499.

3. 中华医学会老年医学分会，内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015 年），中华老年医学杂志，2015，34（4）：345-352.

4. 中国健康促进基金，医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议（2018 年），中华医学杂志，2018，98（18）：1383-1388.

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