【专题】住院患者静脉血栓栓塞风险评估与预防

临海听风wjsugl 2019-05-10

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为何要做VTE评估和预防

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）不只是血管外科的“敌人”，而应当是所有住院科室共同防范的对象。VTE包括下肢深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis, DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），这两种疾病可以同时出现，也可以单独发生。据统计，超过半数的外科术后患者有中等程度的VTE风险。

肺栓塞的病情可轻可重，轻者无症状，重者可发生猝死。肺栓塞是最常见的、但可预防的、导致住院患者术后死亡的原因之一。

（图：致死性肺动脉栓塞，箭头所指为肺动脉主干内的大块血栓）

不同类别的住院患者，VTE的风险程度、筛查手段和预防措施，是不同的。几乎所有的骨科手术患者都是VTE高危患者，因此需要常规术后预防性药物抗凝。其他外科手术患者（包括皮肤、软组织、肢体、胸部、腹部、盆腔及头颈外科手术），VTE风险程度低于骨科手术患者，但高于不需要手术治疗的内科住院患者，因为外科手术本身是VTE的一项独立危险因素。

在不实施VTE预防措施的情况下，不同类型手术术后VTE的发生率分别是：普通外科/腹盆腔手术0.5~1.6%，其中恶性肿瘤手术3.7%；减重手术1.9~5.4%；整形外科手术0.5~1.8%；心外科手术1%；非心脏的胸外科手术0.18~7.4%；神经外科手术16~29%；重大创伤手术58%。

在特定患者群体中，VTE的风险可以非常高。一旦发生肺栓塞，则可能导致致死性严重后果。VTE预防必须个体化，高风险患者高强度预防，低风险患者低强度预防。

如何评估VTE风险并选择预防措施

（表：VTE的危险因素）

VTE的危险因素可以分为有创操作相关因素和患者自身因素，这些危险因素都可以归结为经典的静脉血栓形成Virchow三要素：血管内皮损伤、血流淤滞和高凝状态。举例来说，在全身麻醉下进行的时间较长的大手术，由于术中及术后患者制动时间长，可增加下肢血流淤滞；外科手术本身可能是造成血管损伤的原因；而患者相关的因素，例如恶性肿瘤、肾功能衰竭、妊娠状态或特定的自身免疫性疾病，都可能导致高凝状态的存在，从而增加VTE的风险。

评估VTE的风险高低，实际上就是评估患者占有多少危险因素，并根据不同危险因素的作用大小计算患者的VTE风险。为方便实际操作，临床上有很多VTE风险量表可供使用。北京和睦家医院目前使用Padua评分和改良的Caprini评分，分别来评估内科住院患者和外科手术患者的VTE风险。患者入院后24小时内完成VTE风险评估，并根据风险等级实施相应预防措施，是北京和睦家医院患者安全质控核查的一项重要内容。

Padua评分

Padua评分是为成人内科住院患者设计并经过验证的一项VTE风险评分。对于VTE低风险（小于3分）的内科住院患者，建议早期频繁的离床活动，或结合机械预防措施（小腿间歇压力泵或抗血栓袜），不推荐预防性药物抗凝。VTE中等或高度风险（3分及以上）的患者，建议给予预防性药物抗凝。

（成人住院患者VTE风险Padua评分）

Caprini评分

改良版的Caprini风险评估模型是外科患者中使用最广泛的VTE风险评估工具。Caprini评分的有效性在非骨科的外科手术患者中得到了良好的验证，包括乳腺、甲状腺、胃肠道、泌尿系统和妇科手术等。它也可以被用于减重手术患者和血管外科手术患者，但有效性还有待验证。

（外科患者VTE风险改良Caprini评估模型）

Caprini评分按总分将外科患者分为4个VTE风险等级：

VTE极低风险（0分），建议早期离床活动可达到预防VTE效果
VTE低度风险（1-2分），建议采取机械预防措施；对于不配合机械预防的患者，或有机械预防禁忌症的患者（如下肢缺血、皮肤病、腿部开放伤口等），应给予预防性药物抗凝
VTE中度风险（3-4分），建议采用预防性药物抗凝，单纯机械预防或离床活动达不到充分的VTE预防效果
VTE高度风险（5分及以上），建议预防性药物抗凝的同时联合机械预防措施，并且在必要情况下提高药物抗凝力度（增加剂量或频率）

评估出血风险

在评估VTE风险的同时，由于相当比例的患者可能需要加用抗凝药，所以还必须考虑患者有无出血的风险。出血的危险因素同样可以分为患者相关因素以及手术相关因素。

对于手术患者，大体来说，创伤越大、范围越大的手术，出血风险越高。大部分普通外科手术的术后出血风险并不高，大约不超过2%。心外科手术和创伤手术患者则属于术后高出血风险人群。神经外科手术患者虽然绝对出血风险的数值并不高，但由于这一类手术患者如发生出血可能导致极其严重的不良后果，如永久性功能障碍甚至死亡，因此也被归于高出血风险手术患者一类。