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2017-07-24 00:00 1.从肝论治，意在正本清源 胆结石的形成虽是多因素综合作用的结果，但却与肝有着密切关系。胆附于肝，“在肝之短叶间”（《难经·四十二难》），通过经脉络属构成表里关系。胆汁源于肝之精气，乃“肝之余气，泄于胆，聚而为精”。胆汁的正常分泌，有赖于肝阴（血）的滋助、变化。胆汁的贮藏、排泄，虽为胆囊所主，但受肝气（阳）的疏泄调节。肝与胆在生理上密不可分，病理上相互影响。肝阴不足，则胆汁化生乏源。胆汁成分失调，产生病理性胆汁，是胆结石形成的病理基础。肝失疏泄，气机郁结，则胆腑通降功能失常，胆汁藏泄障碍，胆流不畅，甚至淤滞，为胆结石形成提供了必要的时间和条件。据临床观察，肝病与胆病常相兼互见。实验研究证实，胆结石形成的关键在于肝细胞水平改变。在致石性因素作用下，实验动物肝细胞发生的形态学变化较结石所在部位——“胆囊”更为严重。肝细胞形态学改变与生化代谢异常使胆汁呈现很强的致石性，由此提示，胆结石是继发于肝脏内在病变及其所产生的致石性病理胆汁而形成的。治病必求其本，胆石症从肝论治，目的在于正本清源，而不仅仅局限于“石成于胆”这一病理结局；也不局限于只清除结石本身，其意义还在于变被动治疗为主动防治，不仅有石治本，且寓无石先防的思想，体现中医学“不治已病治未病”的学术思想。 2.病证结合，主张分期施治 胆石症的发生发展是一个动态变化的过程，在不同的病理阶段，病证表现及病人体质等都有所不同。运用中医药治疗胆石症，既要辨证、辨病，更要辨人（年龄、体质）；既要重视整体观念，也不能忽视个体因素在发病中的重要性，这样才能抓住疾病的关键。根据胆石症的发病特点，朱教授主张辨证分期施治。一般急性发作期，病机关键在于“热”“郁”“结”，常根据病邪热化的程度分为蕴热、湿热、热毒三个阶段。而慢性静止期的病机特点为“郁”“虚”，主要分为肝胆气郁和肝阴不足两型。 通过对274例慢性胆道感染、胆石症辨证规律的总结发现，肝胆气郁型仅占44.53%，而肝阴不足型占55.47%，50岁以上患者中肝阴不足型明显增多，约占72.37%。说明对慢性胆道感染、胆石症的辨证施治应注意其合并肝病，尤应重视肝阴不足的情况。 慢性胆石症肝阴不足型居多的原因大致有三个方面：①自然生理因素，致肝之精气衰微，肝之体用俱损。《内经》认为：“年四十，而阴气自半也”，“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭”。现代研究亦表明，老年人的肝细胞数量逐渐减少，细胞体积增大，其生物转化和代谢功能减弱。②疾病发展演变的结果。胆石症病程较长，病情易反复发作，病邪久稽，易耗伤阴津，加之患者脾胃功能减弱，气血化源不足，肝之精气亏虚。③医源性因素。过用辛燥疏利、苦寒攻伐之品损害脾胃、劫伤肝阴，以及手术治疗直接损伤肝之正常形态结构，影响肝主体功能。 急性发作期宜按“急则治其标”原则，采用疏肝利胆、清热解毒、攻下通腑等治法，方用大柴胡汤合金铃子散、茵陈蒿汤合大柴胡汤、茵陈蒿汤合黄连解毒汤等加减。慢性静止期则据“缓则治其本”原则，以养阴柔肝、疏肝利胆为基本治法，常用自拟方养肝利胆汤（生地黄、何首乌、枸杞、茵陈、虎杖、大黄、生山楂、鸡内金、麦芽、玫瑰花、佛手、绿萼梅）加减，或胆宁汤（茵陈、虎杖、大黄、青皮、陈皮、郁金、山楂、鸡内金）加减。 3.遣方用药，重视肝之特性 胆石症无论急性期还是慢性期，在治法上都不能忽视治肝。肝为刚脏，体阴而用阳，肝气（阳）常有余，肝阴（血）常不足。胆病治肝，须重视肝之自身特点，不可妄伐。急性期病证多实，疏肝、清肝须中病即止，不可矫枉过正，尤其在气滞、湿热、热毒等病邪已退，感染、梗阻等症状基本控制的情况下，切勿迭进攻伐之剂，应侧重于对肝之体用功能的调养，以固其本。 禀性不耐，素体阴虚者，在急性期热邪最易燥化，出现发热不退、口干、舌光红而干、脉细数等正虚邪恋、耗伤气阴之征象，更应予以重视。慢性期病证多虚，或虚实夹杂，法宜养肝柔肝，兼顾脾肾。 朱教授擅用生地黄、何首乌、枸杞滋养肝阴，认为生地黄甘寒，滋阴养血为其长，乃益阴上品。《本草纲目》载何首乌“气温，味苦涩，苦补肾，温补肝，功在地黄、门冬之上”，为补肝肾、益精血之佳品。枸杞甘润平补，生精益气，所谓“精不足者补之以味”。然肝阴不足，肝体不充，而肝用不及，故又用黄芪、太子参甘温益气以助肝用，即“阴中求阳”“阳中求阴”之意。况且黄芪为补肝气之要药，《医学衷中参西录》云：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪。”先哲有“见肝之病，知肝传脾”之明训，故常于方中佐用白术、茯苓、炙甘草等健脾益气之品，以安中州。脾气健运，气血生化充足，则肝之体用滋养有源。 肝肾同源，精血相生。滋肾以养肝，常用熟地黄、何首乌、山萸肉等。《本草求真》载：“熟地黄、何首乌虽俱补阴，一为峻补先天真阴之药，一系调补后天营血之需。”山萸肉性温补气，能通利气血，味酸入肝，可调畅气机，一物二功，共同成为养阴柔肝方的基础。 即使证属肝胆气郁，亦勿轻易使用柴胡、枳实、木香等辛香燥烈之品，虑其劫伤肝阴。常在养阴柔肝的基础上，佐用玫瑰花、绿萼梅、佛手等轻缓平和之味，理气而不耗津，解郁而兼以护阴。 若高龄、体弱女性患者因病程日久，肝之精气虚甚，无力升发阳气，而见形寒怯冷、面色青暗、带下清稀、月经愆期、脉弦细沉迟等症，则在养肝柔肝的同时重用黄芪峻补肝气，配伍淫羊藿温肝助阳，以促生发之机。淫羊藿温养肝肾而不燥，肝脏体用俱虚者最宜。 胆石症患者常见腹满、纳呆等木不疏土之症，故每于方中以山楂、谷芽、麦芽、沉香曲等健脾和胃。山楂宜生用，能酸甘化阴，以充胃汁，尤消肉积。沉香曲疏肝和胃，消积化滞，宜于胆石症兼食滞者。 4.未病重防，提倡饮食调理 实验研究证实，饮食结构与胆结石的形成有密切关系。饮食成分不同，胆结石形成的类型也不同。过食脂肪、蛋白质、糖等高热量食物，易发生胆固醇结石，而以素食为主或膳食中蛋白质含量过低，则易生胆色素结石。临床观察也表明，肥胖者多患胆固醇结石，而胆色素结石多见于消瘦的病人。因此，除药物治疗外，通过调整饮食结构，控制饮食性质，进而改变胆汁成分，降低胆汁中胆固醇饱和度，改变胆汁酸的组成，也是防治胆石症的基本措施，这对胆石症高危人群尤为重要。而对胆道术后患者，合理的饮食调养，不仅能促进康复，也有利于防止胆结石复发。胆石症患者的饮食调理可遵循《内经》倡导的饮食原则，即“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气”。 来自： 古道岐黄 > 《辩证施治》 |
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