 【 第五十七期 】 请输入标题 abcdefg 2 成人VA-ECMO专家建议（二） Venoarterial ECMO for Adults: JACC Scientific Expert Panel. Guglin M, Zucker MJ, Bazan VM，et al J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 19;73(6):698-716. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.038.  文 献 回 顾 V-A ECMO的组织 建立，插管，管理，撤除 给一个病人建立ECMO可以分为几个步骤，每个步骤都需要特定的操作。绝大多数ECMO团队都包括介入医生、临床心脏病专家、重症监护专家、灌注医生、血管或心胸外科医生、受过专门训练的重症监护护士，有时还包括急救医生和姑息治疗专家。 至少有5个步骤： 1)建立；2)插管；3)持续管理；4)撤除；5)拔管。 建立 建立ECMO团队需要(紧急情况下除外)团队成员之间事先讨论，以临床方案、医疗机构能力和患者生存概率为基础评估ECMO的成功率。在大多数团队成员一致同意时，插管医生与灌注医生或者导管护士协调操作步骤，并申请安排重症护理床位，需要时安排先进的辅助医疗转运单位备用。 插管 插管非常重要。导管室或者床旁插管经常采用经皮穿刺的方法，也有可能是在ECPR期间。在非紧急的情况下，外科医生在手术室进行切开插管。在即将全身抗凝的ECMO患者，插管必须谨慎操作，尽量避免血肿、出血、血管损伤等情况。经皮穿刺时经常使用超声引导和微穿刺针。插管应该尽可能由经验丰富的医生执行，比如介入心脏病专家或心胸、血管外科医生。 插管尺寸在当前文献中没有明确规定，实践经验认为需要能够为患者提供2.2 L/min/m2的支持。 密歇根大学的研究者认为静脉插管压差不能超过100 mmHg，动脉插管压差不能超过300 mmHg。成人的完全支持流量需要达到约为60 ml/kg/min。重要因素不仅是插管长度和直径，还有其特殊的流动特性，这可以用压力流量曲线来描述，体现为UM值(即插管两端压差100毫米汞柱时的流量)，可以用来描述插管和其流动特性。 插管可以是中心插管或者外周插管。外周插管速度快，但是常常存在血管损伤或者下肢并发症。报道认为血管管径至少应该比插管粗1-2mm，否则存在下肢缺血风险。在股浅动脉置入6F-8F鞘管或者导引器进行下肢远端灌注可以解决这个问题。 股动静脉插管是V-A ECMO最常用的方法，非紧急V-A ECMO也可以考虑采用颈内静脉至锁骨下动脉方案，也就是被称为“运动模型”的方式。这种方式将插管移动到上半身血管，使患者步行移动成为可能。可移动ECMO对于等待移植的患者尤其重要，它可以降低患者机体功能失调的风险。 管理.ECMO流量 通常50-70 ml/kg/min的流量即是足够的。主动脉充满经由动脉插管逆行而来的血液，心脏后负荷增加，这进一步导致左室收缩末压增加，肺动脉毛细血管楔压增加，最终导致肺淤血。这种情况下，可以考虑使用强心药物，或采用房间隔造口术，从左心房向右心房分流血液，降低升高的左房压力。左室减压有很多种方法，已经在病理生理学部分进行了回顾。建立VA旁路的另一个缺点是可能导致有颗粒、气泡或栓子进入动脉或静脉系统最终导致大脑不良事件。最后，过肺血流减少可能导致肺内微血管血栓的发生发展，这将带来肺部病理学更差的结果。 监测 ECMO患者都需要监测血压，同时监测混合静脉氧饱和度。热稀释法测量心输出量是无效的。应该放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉压力。间断监测乳酸是很有用的。 抗凝 全身抗凝治疗能够减少血液与ECMO管路之间的相互作用。纤维蛋白原与白蛋白吸附到系统管路的生物聚合物成分上，ECMO建立后1小时内即可导致血小板聚集、活化。激活的凝血系统可能导致血小板减少，严重时需要血小板输注。 抗凝剂的选择以及抗凝水平的保持因医院而异。肝素最常用，常根据标准体重方案使用，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值50至75秒(1.5至2.5倍于基线)，或监测抗凝血因子Xa，目标值0.3至0.7IU/ml。也有中心倾向于使用活化的凝血时间（ACT），因其可床旁快速监测，目标值180到220秒。 直接凝血酶抑制剂，如注射用比伐卢定和阿加托班，肝素诱导的血小板减少症患者肝素治疗的替代。抗凝患者使用这些直接凝血酶抑制剂时，保持APTT 50-60秒间。 呼吸机管理 有些ECMO治疗患者可以不需要呼吸机支持。因为ECMO能提供充分的气体交换，有意识的心源性休克患者可以采用自主呼吸，不管呼吸功能如何。然而，在需要气道保护的镇静患者，呼吸机支持可能是必要的。比如心脏骤停病人。大多数中心使用低潮气量(3－5 ml /kg) 通气，以减少肺损伤。保护性机械通气策略包括频率小于8次／分, PEEP 10至15 mmHg,吸入氧浓度小于0.4和低潮气量。 ECMO血液透析 持续VV血液透析可以经由ecmo管路也可以通过单独的血管通路进行。传统血液透析也是一种选择。 温度 膜式氧合器包括一个完整的热交换器。因此，必要时可对病人进行保温或降温。但是这可能会掩盖“发热”的存在，并使感染识别更难。在24小时内，给缺氧损伤使用ECMO治疗的患者保持最高温度不超过36℃，可能是有益的。 撤除 如果患者病情改善，则考虑撤除ECMO。通常ECMO流量在3到4小时内下调约1L/h，或者每6到24小时下调0.5L也有报道。当ECMO流量小于1.5L/min时，患者能够维持混合静脉血饱和度>65%，动脉血氧饱和度大于90%。拔管之前进行观察，如果患者出现失代偿现象，则恢复ECMO支持。拔管通常在导管室或手术室进行。 并发症 肢体缺血 过去研究中，外周VA ECMO 患者肢体缺血发生率为16.9%。其中由于筋膜室综合征而进行筋膜切开术的患者有10.3%，还有4.7%的患者需要截肢。目前，预防性采用远端顺行灌注(如前所述)可能已经降低了缺血发生率。Per Lamb等人报道55例放置远端灌注管的患者无一例发生肢体缺血，而无远端灌注管的36例患者中有12例发生了肢体缺血。Juo等人的meta-分析报告远端灌注管的相对危险率为0.41，所以强烈推荐放置远端灌注管。 肢体缺血的典型症状包括苍白，无脉和坏疽。采用远端灌注管进行灌注之前，筋膜室综合征在深度缺血的肢体中很少见。而再灌注时，肢体可能会肿胀、皮肤绷紧。如果筋膜室压力测量大于20mmHg，通常需要筋膜切开术。需要保持警惕，经常检查，常规多普勒检查也是必要的。如果出现肌酐磷酸激酶或乳酸水平升高，则可能已经较晚。 卒中 VA ECMO患者约有4%会出现缺血或出血性卒中。卒中发生率因适应证和插管技术的不同而不同。缺血性卒中最常见于ECPR患者，成功复苏中仍有7%可确诊为缺血性卒中。颈动脉插管缺血性卒中风险三倍于股动脉插管。1/4的脑缺血VA-ECMO患者存活，而脑出血患者存活率只有1/10，且常伴有神经功能缺损。ECMO患者应连续监测认知功能。 卒中的原因是多因素的，血栓事件、全身抗凝、血流动力学不稳定被认为是常见原因。系统管路的存在增加了以下风险：颗粒、气泡或栓子，这些可能在不经意间进入了动脉管路。由于低血流状态的存在，左房和左室可能有血栓自发形成。 出血 VA-ECMO患者是典型抗凝状态，容易出血。为获得最佳血氧饱和度，血红蛋白应维持在8至10mg/dl之间。输血有时是必要的，但有时会带来输血相关急性肺损伤。 降低肝素用量或者使用直接凝血酶抑制剂来减少出血，或者停止抗凝。报道认为在抗凝耐受的情况，停止抗凝的安全时限最多是3天。如果停止抗凝后依然存在出血，可以考虑使用鱼精蛋白或重组凝血因子产品，同时应该考虑出现肝素所致血小板减少的可能。 感染 VA-ECMO最常出现的感染并发症是菌血症和败血症，ECMO的运行时间越长，感染率越高。ECMO运行14天后，超过53%的成年患者出现感染。出现感染并发症的患者死亡率达60%。插管过程中的无菌操作最为重要，尤其是在紧急情况下进行操作。 Harlequin综合征 当左心室功能恢复开始射血时，它所射出的氧合不良的过肺血液与经氧合器氧合后向上逆行的血液混合，有可能造成到达主动脉弓部的氧合血液不足，进而可能导致导致上半身和大脑缺氧。这种现象被称为Harlequin综合征，导致上肢发绀，而下肢呈粉红色。Harlequin 综合征时饱和度监测应在右侧，动脉血气也应从右臂动脉获得。 ECMO项目 ECMO是一种复杂且高风险的治疗方法，应该在有经验的中心进行，且要安排适当的人员和足够的资源来确保其有效运行。新的ECMO项目建立应该以规模更大、经验更丰富的项目为蓝本。不仅要进行人员学习，而且要获得其护理计划、护理方案和政策作为样本。高级心力衰竭护理项目提供多种形式的机械循环支持，心肺移植，和大容量三级医疗中心的高级医学治疗。所有参与的中心在这样一个中心辐射式的治疗系统中，应该严格遵守书面标准化协议，ECMO各项详细标准，包括ECMO启动、支持、禁忌症、随访和退出策略。 ECMO团队结构 进行ECMO支持的患者需要来自多学科团队的高水平重症监护。由于ECMO治疗启动的时机十分重要，因此大量干预措施需要同时或连续进行，直到患者情况稳定。ECMO专家应严格把握适应症，核查患者，避免ECMO的无效应用。ECMO核心团队一般由训练有素、敬业的内科医生、一名ECMO协调员、执业护士、灌注医生和呼吸治疗师组成。ELSO指南建议项目领导者应该是学会认可的，接受过ECMO治疗培训具有ECMO治疗经验的重症监护专家、心血管专家、血管外科或创伤外科医生、心脏和危重症麻醉师，或者是学会认证的其他专家。ECMO专家应全天候待命支持团队，完成ECMO患者的日常管理。有些医院急诊医生成为这个项目的组成部分，完全承担ECMO的启动工作。 在病人选择和团队通告之后，一位主要ECMO医生指导团队进行插管，并领导多学科进行患者管理。危重症护士负责静脉注射、给药，监测血压和心电图数据，申请实验室检测和文件管理等。灌注医生负责准备插管，预充ECMO管路，在循环建立后启动ECMO支持。ECMO启动后，固定插管位置，覆盖无菌敷料。X线检查确认插管位置是否合适。持续ECMO支持需要以1:1或1:2的比例进行护理，ECMO医生应该在近旁提供连续医疗管理。 ECMO转运计划 ELSO提供了详细的ECMO患者转运指南。建立高级心脏治疗系统需要有高容量中心医院，整合急诊体系和以社区为基础的治疗中心，能够影响严重心肺衰竭患者的预后。 一个中心辐射型的区域网络包括三个级别的医疗单位。一级医疗中心提供全方位的治疗，包括移植、永久性左心辅助装置、短期循环支持包括ECMO。二级中心提供心导管和外科手术，短期机械辅助支持。三级中心提供复苏治疗，以及用药物治疗维持患者稳定。(图7)。聚合这些不同级别的医疗中心提供ECMO支持需要多种医学专业人士的承诺和沟通。制定完备方案，各参与中心应严格遵守，减少辩论。ECMO系统的整体协调工作由一级中心承担。移动ECMO团队应该24小时待命。三级医院的严重心源性休克或者呼吸衰竭的患者如果情况稳定应该尽快转运至治疗中心。情况不稳定，则ECMO转运团队应至三级中心建立ECMO再考虑转运。根据情况选择地面救护车、直升机或者固定翼飞机。  发展领域和未来方向 伦理 1.病人及家属 与患者和家属之间详细讨论，签署同意书。在不同意的情况下，伦理小组、姑息治疗小组和医院领导尽早介入是有益的。 2.治疗团队 ECMO治疗下DNR患者（难以恢复患者）需要进一步定义。 3.社会 没有确定结果时，ECMO的应用面临效用和成本的挑战。在特定情况下，需要国家法律法规解决或规定治疗的终止。 ECMO团队成员的培训标准 获得资格、晋升、或资格审核均应标准化。 V-A ECMO治疗感染性休克 感染性休克不再是ECMO的禁忌症。ECMO治疗可能为感染相关的左室功能异常带来收益。 V-A ECMO保存供体移植器官 用VA ECMO来保存供体器官前景广阔。 END  本期文献回顾：王茜 中国医学科学院阜外医院 上期回顾：成人VA-ECMO专家建议（一） 关于ChELSA Weekly Highlights （CWH） ChELSA Weekly Highlights （CWH）是2017年11月问世的电子学术内部交流平台，基于中国心胸血管麻醉学会体外生命支持学会，每周遴选体外生命支持相关领域最新、最权威、最实用的文献，以青年医师文献回顾+专家点评的形式通过ChELSA公众号进行推送，旨在促进业内学术交流，帮助青年医师成长。 CHW的编委会将以清一色年轻人组成，他们可以是临床住院或者主治医生、硕士或者博士研究生。同时必须是对于科研工作有活力的积极份子。 目前的编委会： 主编：ChELSA 全体常委 点评专家：业内所有大咖 执行主编：楼松 副主编：闫姝洁，李勇男 美编策划：戴劲 编委成员： 闫姝洁 阜外医院体外循环科主治医师、博士； 李勇男 兰州大学博士（在读）； 刘刚 阜外医院体外循环科住院医师 硕士（在读）； 刘铭月 阜外医院博士（在读）； 滕媛 阜外医院体外循环科住院医师、硕士（在读）； 张巧妮 阜外医院硕士（在读）； 王茜 阜外医院体外循环科主治医师、博士； 齐嘉琛 阜外医院硕士（在读）； 王建 阜外医院体外循环科住院医师、硕士（在读）； 高思哲 阜外医院硕士（在读）； 陈佳 北京工业大学博士（在读）； 蔡璐 天津市胸科医院体外循环科住院医师、硕士； 吕若宁 首都儿研所麻醉科住院医师、硕士 童媛媛 阜外医院硕士（在读）； 靳雨 阜外医院硕士（在读）； 段欣 阜外医院体外循环科 主治医师、博士； 王会颖 阜外医院体外循环科 主治医师、硕士； 周纯 阜外医院体外循环科住院医师、硕士； 秦春妮 阜外医院体外循环科主治医师、硕士； 卞璐瑜 阜外医院体外循环科住院医师、硕士； 周伯颐 阜外医院体外循环科主治医师、硕士； 王惠 阜外医院体外循环科主治医师、硕士； 蔡黎明 首都儿研所硕士（在读）； |
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