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脑梗死的治疗大家都在聊取栓，大血管闭塞的脑梗死患者尽早进行取栓治疗，这似乎已经得到了多数人的认可。但是有时候理想很丰满，现实却很骨感。取栓尽管可以让90%的患者获得闭塞血管的再通，然而术后总是有将近一半的患者预后不好。 究竟哪些患者应该取栓？而又是哪些患者取了也是白取？ 研究背景 2015年发表于NEJM的ESACPE研究纳入了316例梗死核心小(平扫CT上ASPECT 6-10分)、侧枝循环中等或良好(由CTA评估)的前循环大血管闭塞患者，最终证实对于前循环大血管闭塞、梗死核心小且侧枝循环中度或良好的患者，取栓治疗可以显著改善预后并降低死亡率。 研究方法 (1) 近期，来自加拿大亚伯达大学的Robert Wannamaker等在Stroke杂志发表的他们的研究。ESCAPE研究中的316例患者中，有138例在随机治疗前进行了CTP的检查，该研究对这138例患者进行了再次的分析。 (2) 该研究中，缺血区域定义为CTP中延迟时间(Delay time，DT)＞3秒的区域，梗死核心定义为CBF下降＞30%的区域。如果患者梗死核心＜70ml、半暗带组织体积＞15ml、且缺血区域/梗死核心＞1.8就定义为该患者存在缺血半暗带。 研究结果 (1) 在纳入最终研究的128例患者中，其中116例存在缺血半暗带，12例无缺血半暗带。最终，46%(53/114)的有缺血半暗带患者在3月是获得良好预后，而无缺血半暗带的患者仅有17%(2/12)获得了良好预后(P=0.041)。 (2) 在116例存在缺血半暗带的患者中，其中58例进行了取栓治疗，58例进行了药物治疗；取栓治疗显著改善了这些患者的临床预后(57% vs 33%，OR 2.68,1.25-5.76，P=0.011)。 (3) 12例无缺血半暗带的患者由于样本量太小而没有进行进一步的分析。 (4) 这项研究最终表明，取栓前有缺血半暗带的患者有望取得良好的预后，而没有缺血半暗带的患者取得良好预后的可能较小。 分析讨论 医院现状 (1) 很多医院不具备急诊CTP检查的能力，或者不具备对CTP检查结果进行量化分析的软件。 (2) 这时候，很多临床医生把侧枝循环的好坏作为评判患者能否获得良好预后的重要参考，这么做不能说不对，因为侧枝循环的好坏从一定程度上反映了患者是否存在足够的缺血半暗带组织。 (1) 但是侧枝循环并非全部，不同患者脑组织对缺血耐受性不同。这很容易理解，有些人可以3天不喝水也没事，有些人可能半天不喝水就口干舌燥，人人生而平等但是也生而不同啊。因此，不见得侧枝循环好的患者就能获得良好预后，也不见得侧枝循环差的患者预后就不好。侧枝循环并不等于缺血半暗带。 (1) 我们看上图这例患者，侧枝循环很好，ASPECT评分也不错，且该患者在发病后2.8h通过静脉溶栓联合机械取栓的桥接治疗完成了血管再通。但是24h后复查MRI，患者梗死体积高达278ml。至少对这例患者而言，术前的CTP可能对于反映患者临床预后更为重要。 (2) 这也部分符合前段时间我们提出的观点——用组织窗代替传统时间窗指导进行脑梗死患者的血管再通治疗。(详见：吴川杰,马青峰,陈健,耿晓坤,宋海庆,吉训明.用组织窗代替传统时间窗指导急性脑梗死的再灌注治疗[J].中国卒中杂志,2018,13(08):847-852.) (3) 或许，对于取栓的患者，代偿不是半暗带，半暗带才是半暗带。 声明：以上言论为个人思想的总结，仅代表个人观点，不代表任何集体和官方的观点，也不可作为任何证据使用！ 想了解更多学术前沿资讯 |
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