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撰写人：柯晶晶 解放军第八五医院心电图室主治医师 必答题 一、以下2份心室起搏心电图，起搏信号的大小差别很大，请说出引起这种现象的最大可能是 
答案：与起搏电极导线的类型不同有关：第一张图是双极电极导线，第二张图是单极电极导线。
题解：单极起搏与双极起搏是指当起搏器发放起搏脉冲时形成的电流环路。所有的环路都有两极（正极和负极）。单极起搏器是电极导线上的电极与起搏器机壳形成电流环路，双极起搏器是电极导线上的两个电极形成环路，单极起搏器环路⽐比双极起搏器环路途径面积更大，因此，单极起搏器比双极起搏器的起搏信号大。 
而且单极感知容易易引起过感知现象，上图就是心室起搏器过感知T波。
二、请写出VVI起搏器节律重整的计时概念，并指出这个计时时间的名称
答案：感知自身QRS波后，无频率滞后功能时，起搏器从感知信号开始按照LRI重新发放起搏脉冲，即出现心室起搏节律重整；频率滞后功能开启时，起搏逸搏间期=起搏间期+滞后值。 
起搏器感知到自身心电活动后到发放下一次起搏脉冲的间距称起搏逸搏间期。
三、起搏器心室过感知T波时可程控哪个参数
答案：延长心室不应期的设定
题解：心室不应期（VRP）指发放起搏脉冲或感知自身心室激动后心室感知放大器对外来信号（包括T波和心室脉冲）不感知的一段时间。VRP分为空白期和相对不应期（噪音采样期），空白期内起搏器感知电路对任何信号均不感知，相对不应期内起搏器可感知外界信号，感知到的这些信号视为噪声，这些噪声将重整心室不应期，但不重整低限频率，并在低限频率终止时发放心室脉冲，连续的相对不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏，称噪声转换。延长心室不应期可”遮盖”过感知的T波。 
四、写出起搏器心电图诊断 
心电图特点：心房心室起搏信号，第1个和最后一个P波未被感知到，心房起搏器发放心房脉冲，刚好在自身心房不应期形成功能性未起搏；第二个QRS波为心室融合波，在ST段上可见一P’波，在PVARP内心室起搏不跟踪；第四个QRS波为室性早搏，室早刚好落在心房脉冲后交叉感知窗内(NPAVD)，在110ms处发放心室脉冲，为心室安全起搏。
题解：
心房感知不良：自身心房P波不能被感知，不抑制预期心房起搏脉冲发放，不重整心房起搏节律。自身P波后仍有心房起搏脉冲发放，若心房脉冲落在心房肌有效不应期内，可发生功能性失夺获。
心室安全起搏：最常见诱发心室安全起搏的是心房感知不良,室性早搏。心房脉冲发放后的NPAVD 内如发生心室自身激动且被心室感知电路感知，则触发心室通路释放心室安全起搏如图： 
心电图诊断：1、窦性心律不齐；2、房性早搏；3、DDD起搏器呈房室顺序起搏（60bpm）和VAT形式起搏，伴心室融合波；3、间歇性心房感知不良；4、室性早搏，见心室安全起搏；5、心房起搏、心室感知起搏功能良好 抢答题 一、在没有任何起搏参数的情况下，出现下列列心电图时你考虑的诊断为： 
A、开启AV滞后功能
B、心室起搏输出不良
C、开启心室起搏管理功能
D、A或C
答案：选D（严格应该选C）
心电图的特点是：A-V间期延长，PAV=160ms，SAV=340ms，SAV相等，房室顺序起搏转换成AAI形式起搏.
题解：AV滞后功能：起搏器每隔一定时间自动延长AV 间期（延长值可程控），在延长AV间期内搜索到自身QRS波，滞后AV间期不是持续存在 
心室起搏输出不良：起搏系统，脉冲发生器问题及过度感知引起，前4个心室起博正常，可排除心室起搏输出不良开启心室起搏管理功能：MVP包括两部分：（1）AAI（R）→DDD(R)模式转换，最近4个AA间期中有2个无传导的心室感知事件，则发生模式转换。在AAI模式时，出现间歇性丧失AV 传导是，起搏器会发放心室备用脉冲，发放在前一次无下传心房感知或心房起搏所启动的AA 间期后80ms。如图示： 
（2）DDD(R)→AAI(R)模式转换，在DDD(R)模式工作时，起搏器按设定的时间自动检测房室传导，只要检测到1 个VS 事件，即刻发生模式转换为AAI（R），即1跳转换，如题目图示。
二、心房颤动，VVI 起搏低限频率60bPm，出现起搏长间期最可能的情况是： 
A、心室过感知肌电波
B、心室过感知T 波
C、起搏滞后功能
D、心室感知不良
答案：A
心电图特点：第3个心室起搏后的肌电信号被感知，抑制心室脉冲发放，造成长间期
题解：心室过感知指起搏器感知了不应该感知的信号并抑制了本该发放的心室起搏脉冲，这些信号包括：肌电干扰，电磁干扰，内源性信号干扰（P 波，QRS波，T 波，交叉感知等），感知灵敏度设置过高，起搏不应期设置过短等。过感知现象特点：（1）单腔心室起搏器表现为基础起搏间期不规则延长，严重时会引起长时间无起搏脉冲发放（2）双腔起搏器心室通道或心房，心室通道均发生过感知时产生的如同VVI 起搏器；单纯心房通道过感知，则会导致PMT现象，或者可能导致不必要的AMS发生；心室过感知（在NPAVD 内）可引起VSP。（3）CRT(CRT-D) 发生心室过感知时将抑制双心室起搏脉冲发放，如发生心房过感知则会导致心室起搏频率加快。
起搏滞后功能：自身心搏（P 或QRS 波）至下一次起搏脉冲之间的逸搏间期长于起搏间期，称起搏频率滞后功能。滞后频率一般低于下限起搏频率10 次/分左右，滞后频率与基础起搏频率差别不应过大，以免频率骤降，造成不适。滞后功能工作时起搏间期的延长一定是在自身心室感知后；滞后功能工作时间期的延长是规律的，且延长程度一致。
感知不良：按照起搏时间间期出现了不应该出现的起搏脉冲，则说明存在感知不良，根据不应该出现的起搏脉冲向前推算相应的时间间期总能找到一个起搏或感知事件，⽽而位于两者之间的自身除极波就是未能感知到的自身心电活动，排除功能性不感知，即P波或QRS 波落在起搏器的不应期或空白期内不被感知。
三、DDD 起搏器下列列心电图的表现提示了哪种起搏功能的开放
A、开启频率应答功能
B、开启心室起搏管理功能
C、开启预防心房颤动特殊功能
D、开启心室自动阈值夺获功能
答案：开启预防心房颤动特殊功能
本图特点：出现房性心动过速后可见心房起搏频率增加题解：频率应答功能：起搏器在上限和下限频率之间起搏，通常在运动中出现心房起搏频率增加，与图中由房速引起起搏不同，所以排除A；心室起搏管理功能：
MVP 的AAI 到DDD 模式转换特点是4 个AA 间期中有2个无自身的心室感知事件，排除B；
预防心房颤动特殊功能：持续动态超速心房起搏通过感知心房事件持续调节起搏频率，使起搏器以动态的稍高于心房自身心率的频率起搏心房；
心室自动阈值夺获功能（autocapture）:当进行阈值搜索时，AV 间期自动缩短至50ms，PV 间期缩短至25ms 以确保心室起搏，每夺获2 次，输出递减0.25v,直至连续2 次不能夺获（此时发放备用脉冲），然后每次再增加0.125v，直至最低的有效夺获被证实，最后输出电压将被设置在比阈值高0.25v 的水平。心电图特点：AV 间期缩短（50ms），起搏状态改变为成对出现，总有机会出现备用脉冲现象。
四、此图起搏器的起搏模式是
A、VAT
B、DDD
C、AAI+VVI
D、DDI
答案：DDI
图中可见有心房心室起搏，感知心房与心室起搏间期不等，心室起搏不是由感知心房触发的，心室起搏间期相等760ms，心房脉冲前的p 波融合在T 波内，在PVARP 内不被感知。
DDI 模式的特点是：心房感知时不启动AV 间期（房室不同步），即不跟踪自身p 波。VS 或VP 后启动VA 和VV 间期，若在VA 间期内有AS，则抑制AP 发放；若在VA 间期内有VS 或AS-VS，则重整VA 间期和VV 间期；若在AV 间期内有VS，则抑制VP 发放，重整VA 间期和VV 间期；若在VV 间期内未感知到心房和心室事件，则在VA 间期，VV 间期结束时分别发放AP，以心室低限频率（或传感器设定的频率）结束发放VP。
心电图诊断：1.房性心动过速（150bpm）
2.II 度I 型房室传导阻滞
3.完全性左束⽀支传导阻滞
4.双腔起搏器呈DDI 模式起搏，起搏器感知带动未见异常
五、动态心电图不同时间记录，起搏器工作模式为：
A、VVI
B、VDD
C、VVIR
D、DDI
答案：VVIR
上图起搏频率118bpm，下图起搏频率85bpm
两图特点：单心室起搏，P 波均未被感知，且与起搏心室无关
题解：VVIR 起搏：具有VVI 起搏的心电图特点，并随着运动量量大小，起搏频率在下限频率与最大传感器频率（MSR）之间相应改变。
VDD 起搏：（1）自身心房率快于下限频率，低于上限频率且自身PR 间期>起搏器感知AV 间期时，起搏器呈VAT 工作方式；（2）自身心房率快于下限频率，自身PR<SAV 时，心电图呈自身心律；（3）自身心房率快于上限频率，自身PR>SAV 时，起搏器呈VAT 工作方式，表现为房室传导文氏现象，固定比例例房室阻滞；（4）自身心房率慢于下限频率时，起搏器呈VVI 工作⽅方式。VDD 与VVI 的区别主要是，VDD 在出现自身P 波时，经设置的AV 间期触发心室起搏；在心室起搏状态下，起搏节律可不匀齐。 心电图诊断1.窦性心律2.I 度房室传导阻滞3.单腔起搏器呈VVIR 模式起搏，起搏器带动功能良好，感知功能不详，可见心室融合波
六、男，82 岁，房颤病史20 年年，单腔起搏器植入术后3 年年。根据心电图特点，考虑起搏部位是：
A、右心室RVA
B、右心室RVOT
C、右心室高位间隔
D、右心室低位间隔
答案：右心室RVA
本图特点：I aVL aVR 导联QRS 波群主波向上，II III aVF V1-V4 导联QRS 波群主波向下，心电轴左偏，呈完全性左束⽀支阻滞图形，符合右室心尖部（RVA）起搏。
右室流出道（RVOT）起搏分为间隔部和游离壁两个范围及高位和中低位两个区域。心电图特点：QRS 波群宽大畸形呈左束⽀支阻滞图形，II III aVF 导联QRS波群主波向上。
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