2019-03-11耿宝玉 江苏省泰兴市人民医院心内科门诊新视野左主干急性闭塞引起的心肌梗死，起病急，进展快，死亡率极高。大多数患者首诊在基层医院，几乎来不及送至地市级以上的上级医院抢救，就已经死亡。所以，工作在三级医院的很多临床医师，平日里也只是听说过，真正的左主干急性闭塞引起的心梗不一定就见过，更谈不上拥有丰富的急救经验了。中国胸痛中心建设，旨在搭建规范的高水平的救治平台，为高危胸痛患者提供高效的急救服务。左主干急性闭塞，是非常高危的胸痛疾病。如何提高这些患者救治的成功率，已然成为胸痛中心建设大潮中迫切需要解决的课题。 什么是左主干急性闭塞引起的心梗？ 左主干急性闭塞引起的心梗，指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞，导致左冠状动脉血流完全中断，由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。症状一旦发生，如果来不及接受及时和有效的救治，患者的病情往往会迅速恶化，多伴有休克和各种恶性心律失常，更多的患者会很快死亡。 左主干急性闭塞的心电图表现多种多样，不同时间点采集到的心电图也会大不相同：可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高，或表现为前壁导联的de winter样改变，或表现为多数导联的ST段压低，或表现为AVR导联的ST段抬高，还可以表现为各种快速性的心律失常。 左主干急性闭塞的早期，心梗指标可以正常。诊断左主干急性闭塞引起的心梗，不需要等到心梗三联指标升高才确立诊断。很多患者没有等到心梗指标升高就已经死亡。所以，只要临床高度疑似，结合心电图的改变，就可以诊断左主干急性闭塞。 先举几个例子： 左主干急性闭塞实例一
冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。 左主干急性闭塞实例二
外院的一份心电图：窦性心动过速，除AVR外多个导联的ST段明显压低，为心肌严重缺血缺氧心电图，见于大块的肺动脉栓塞、左主干急性闭塞和/或冠状动脉多支血管病变。 左主干急性闭塞实例三
冠状动脉造影证实是左主干急性闭塞，术前心电图表现见上图。 冠状动脉左主干一旦发生急性闭塞，患者要立即就诊，医师要尽快确诊，明确诊断后要尽快开通血管。 时间就是生命。各家胸痛中心单位要进一步优化急救流程，畅通绿色急救通道。早一点开通血管，患者就会多一份存活的希望。 如何确诊左主干急性闭塞？ 结合上面所述的典型临床症状和心电图的改变，有经验的医师据此就可以诊断左主干急性闭塞。但是，要明确诊断，还需要行急诊冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查。 左主干急性闭塞，需要与急性主动脉夹层进行鉴别。部分主动脉夹层甚至可以并发左主干急性闭塞。通过四肢血压测定、床边D-二聚体检测，再次询问胸痛的起病方式、疼痛性质以及疼痛累及的部位，结合体格检查，首诊医师多数情况下就可以进行鉴别。 遇上不太典型的病例，又无法排除主动脉夹层时，推荐全程心电监护、除颤器跟随以及医护人员的陪同，迅速完成主动脉CTA检查。一旦排除主动脉夹层，推荐直接去导管室行急诊冠状动脉造影。 左主干急性闭塞的快速识别 具有下列表现的，要优先想到左主干急性闭塞引起的心梗： 突发胸闷胸痛伴有濒死感，伴大汗淋漓，晕厥和/或抽搐； 体格检查：血压进行性下降，全身大汗，衣服湿透，呼吸加快，肺部有/或无啰音，心率进行性增快，可以有心律不齐和/或心脏停跳； 心电图提示窦性心动过速，多个导联ST段压低伴AVR导联ST段升高，可以合并多种心律失常。 一旦考虑是左主干急性闭塞，在排除了主动脉夹层后，推荐紧急冠状动脉造影，争分夺秒地开通闭塞的血管。 何时开启双联抗血小板治疗？ 确立了左主干急性闭塞的诊断，排除了急性主动脉夹层，应尽快给予负荷剂量的双联抗血小板治疗。 给药地点，可以在基层卫生院，可以在120救护车上，可以在胸痛中心的急诊抢救室，可以在CT检查室，也可以在导管室。 拟直接行急诊PCI手术的患者，推荐嚼服“急救一包药”，包括阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg。 拟静脉溶栓治疗的患者，推荐嚼服阿司匹林300 mg和氢氯吡格雷300 mg。 不能排除主动脉夹层，或者怀疑主动脉夹层合并心肌梗死，是否给予双联抗血小板治疗，需要谨慎评估。准备行外科急诊手术的患者，暂缓双联抗血小板治疗。 安排好患者的转诊 疑似左主干急性闭塞的患者，首诊于不具备急诊PCI能力的基层医院，在排除了主动脉夹层后，首诊医师应立即让患者服用“急救一包药”，建好静脉通道，接好心电监护，备好心脏除颤仪，休克时给予升压治疗。 估计转诊行急诊PCI的时间小于120分钟的，呼叫120，直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化，无静脉溶栓禁忌，充分医患沟通后鼓励在120车上进行静脉溶栓。 估计转诊行急诊PCI的时间远远大于120分钟的，无静脉溶栓禁忌，推荐就地进行静脉溶栓治疗。溶栓之后，将患者转诊至标准版的胸痛中心。 静脉溶栓的药物，推荐使用第三代溶栓药。 左主干急性闭塞，快速开通血管是王道。时间就是生命。不管是静脉溶栓，还是急诊PCI，哪一种来得快，就优先选哪一种。不能为了急诊PCI，白白浪费了宝贵的救治时间。 做好医患沟通工作 左主干急性闭塞，是高危胸痛疾病中的高危疾病，病情恶化和进展很快，死亡率极高。为减少医患纠纷，首诊医师务必要做好医患沟通工作： 准确地向患者家属及患者本人告知病情。尽管疾病高危，医师仍将会尽力抢救。消除患者的恐慌情绪，争取说服患者积极配合治疗。 时间就是生命！需要转诊的患者，一定要争取说服其通过120救护车转诊，执行就近转诊的原则，这点非常重要。 努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗，这是医患沟通的核心内容。左主干心肌梗死，急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施，但是，急诊手术/或静脉溶栓也有风险。权衡利弊和风险，心肌的再灌注治疗要尽快执行。 时间就是心肌。开通血管的时间越后延，患者救活的希望越小，发生致命性并发症的可能性就越大。既要口头交流，还要签字落实。 重视心肌的缺血再灌注损伤 左主干急性闭塞的救治，时间当然是第一位的，但是，术者还得高度关注心肌的缺血再灌注损伤。 急性心肌梗死，不管血管闭塞的时间是长还是短，开通血管恢复血流时都会发生或大或小的心肌再灌注损伤。对左主干急性闭塞病变而言，再灌注损伤往往来势汹汹，严重的可以致命，术者千万不能漠视。 心肌的缺血再灌注损伤，有多种表现，常见如下： 心律失常、室速、室颤、心脏停搏、房室传导阻滞、心动过缓等都可以有； 血压下降，下降的幅度可大可小。大者，可以致命，甚至不容易恢复至有效的循环； 心肌收缩力减弱，甚至丧失收缩功能。一旦发生，非常棘手。 无复流，或血流缓慢，大大降低血管开通的益处。 再灌注损伤很可怕。哪些情况下的心肌缺血再灌注损伤会更严重呢？ 无保护的左主干病变； 左冠优势型冠状动脉； 平时无胸痛发作，首发就是心肌梗死的； 左主干闭塞时间相对较长的； 血管开通前血压就开始下降，心率明显增快。 重视缺血再灌注损伤，血管开通前要做好充分的准备。要不然，血管开通了，患者死亡了。简单地开通左主干，有时候会加速患者的死亡。为什么？因为汹涌澎湃的再灌注损伤是致命的。 如何应对缺血再灌注损伤？ 为了应对缺血再灌注损伤，开通血管前务必要做到： 准备好充足的药物，去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠、替罗非班等，这些药物是必不可少的。 准备好急救的设备：无创呼吸机、麻醉用的呼吸机、负压吸引器、心脏临时起搏、心脏除颤器、血栓抽吸、主动脉气囊反搏（IABP）或者体外膜肺氧合（ECMO）等，导管室里最好都能备好。 训练有素的急救团队。遇上左主干急性闭塞，参与急救的人员越充足越好。大家合理分工，有的去忙冠状动脉造影，有的去忙IABP，一起协作，这样就可以为患者节约更多的时间。 应对可能的再灌注损伤，推荐做好主动优化后适应操作。这里讲的后适应，核心是主动介入，提前介入，而不是发生再灌注损伤后的被动补救性操作，要争取最大程度地减少心肌缺血再灌注损伤的程度，努力争取让患者存活下来。 优化后适应操作介绍 1. 主动干预，提前介入； 2. 导丝和球囊争取同步到位； 3. 闭塞血管近端的直径作为参照，选择合适规格的预扩球囊，推荐2.5×20 mm的球囊作为初始扩张球囊； 4. 推荐4 atm压力进行初次球囊扩张； 5. 初次恢复左冠供血的时间不要超过15秒，其后酌情增加； 6. 单次球囊扩张堵闭血管的时间不要超过30秒； 7. 6 atm、8 atm、10 atm、12 atm，扩张压力依次递增； 8. 操作过程中尽可能保持球囊不发生前后移位； 9. 必要时战场前移，前移球囊继续操作； 10. 操作的次数不限，至循环和心率达到稳态即可中止； 11. 必要时换用大一号球囊进行斑块修饰； 12. 操作失效时，血管活性药物、IABP以及血栓抽吸等措施要及时跟进。 先PCI，还是先植入IABP？ 左主干急性闭塞，多合并心源性休克，急诊PCI开通左冠闭塞的血管，推荐主动脉气囊反搏辅助。问题是：是先开通闭塞的血管，还是先植入IABP？ 对于技术熟练的术者而言，十分钟内可以完成植入主动脉气囊反搏操作的，推荐先植入IABP，再开通血管。 手术团队成员人数较充足时，可以两组分工，植入IABP和冠脉介入同时进行。 当手术人手不足，术者操作不是非常熟练的，可以先在股动脉植入动脉鞘管，开通左冠血管后再植入IABP。 急诊介入要不要植入支架？ 有一种观点认为，左主干急性闭塞，急诊手术不求完美，完成PTCA，恢复血供为上策，支架植入操作建议择期完成。还有一种顾虑，有的观点认为，急诊植入支架，患者的死亡率反而会增加。 笔者认为，左主干急性闭塞，患者最终是否存活，最主要的，还是与患者发病到血管开通的时间长短显著相关。这个时间越短，患者存活的希望越大。反之，时间越长，患者存活的希望越小。其次，开通血管时，一定要关注再灌注损伤。术中主动优化后适应操作，可以有效减轻缺血心肌的再灌注损伤，这也是影响患者最终存活与否的一个因素。
左主干急性闭塞急诊介入要不要急诊植入支架，目前尚无定论。上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIMAL研究，旨在解开这一谜团，该临床研究目前正在招募中，欢迎感兴趣的团队一起参加这一研究。 重视患者术后的管理 完成急诊PCI，开通了闭塞的血管，只是治疗的第一步，术后患者的管理一定要跟上，只有这样，才能进一步降低死亡率。 左主干急性闭塞引起的心梗，术后需要克服心力衰竭、心源性休克、心律失常、应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭以及各种可能不曾预料到的并发症。患者在ICU，还是CCU，都需要接受精细的术后管理，合理调用医疗资源，统筹安排好患者术后的康复治疗。既要关注单一器官功能的变化，更要关注患者整体的功能状态，在动态的观察中处理好局部和整体的关系。 关于心功能不全。Bipap呼吸机、IABP、抗心衰药物（如重组人脑钠肽）以及血液透析等都可以帮助患者度过心衰的急性期。对于氧合功能不好的，有效血压不能维持的，建议尽早体外膜肺（ECMO）支持。 关于心源性休克。术后持续时间较长的低血压状态，需要接受升压药物的治疗。但是，是药物就会有副作用，既要考虑循环功能的维持，也要考虑到具体某个器官药物的耐受性，血压究竟维持到什么水平，真的需要通盘考虑。 关于IABP。作为重症患者的辅助治疗手段，尤其是低血压状态，IABP的确功不可没。但是，IABP植入时间不宜过长，全程的管理要跟上，选择适当的时机尽早撤出IABP。 关于溃疡和消化道出血。心梗遇上消化道出血，非常尴尬。与其等到发生消化道出血后再去干预，还不如提前做好预防。围手术期，推荐使用质子泵抑制剂去预防溃疡和出血。 关于急性肾功能不全。既往肾功能正常的患者，发生的急性肾功能不全大多是可逆的，随着心功能的恢复，循环功能的改善，肾功能也会逐步恢复。急性左心衰竭合并水肿、高钾和肾功能不全的，推荐床边持续血液滤过，可以改善肺水肿状态和心功能。 总之，左主干急性闭塞的患者要最终存活下来，需要全程精细的术后管理，需要医师更多的付出。 作者简介
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