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翻译：孙雁鸣 编辑：刁孟元 心包积液在危重患者中较为常见，并且在部分患者中会导致心包填塞。急性心包填塞主要表现为心源性休克，而低血压在亚急性心包填塞中并不常见。众所周知，查体鉴别急性或亚急性心包积液的特异性较低。床旁超声是一种非常有价值的心包积液诊断工具，超声检查可以很容易地鉴别和定量心包积液。在一项研究中，急诊医师检测心包积液的总体准确率为98%。然而，诊断心包填塞通常需要结合血液动力学评估。 右心房塌陷被认为是心包填塞的一个敏感标志，但它也可能在在没有填塞的情况下被观察到，这限制了它的特异性。适当的改良超声心动图可提高右心房塌陷的特异性。二分类(是/否)描述右心房塌陷不能提供最佳的诊断信息。右心房塌陷的原因是心包内压力暂时超过右心房压力，但是右房塌陷的时间和持续时间是由心脏周期和呼吸系统决定的。右心房塌陷在心室舒张末期开始，此时心室腔内压力为最低(大约在心电图上R波的时间)(图1)。右心房塌陷持续到右心室射血期，可能超过1个心动周期的三分之一。右房塌陷的时相受心肺交互的影响，右房塌陷可能随呼吸循环而变化：在呼气时较明显。在心包填塞时，右心房塌陷常可延迟至右心室中晚期射血。一个具有里程碑意义的血流动力学研究表明，右房塌陷的程度与心包填塞不相关。但右房塌陷的持续时间有重要意义。具体地说，超过心动周期三分之一的右心塌陷，与二分法相比，循环法诊断心包填塞的准确率为97%，准确度达85%。 图1 心包积液患者右心房塌陷。右心房塌陷开始于心室舒张末期，与心房舒张时间一致。持续时间是可变的，可延长至心室射血期。整个心脏周期以双箭头标记，右心房塌陷持续时间为箭头灰色部分。塌陷时间不超过心脏周期的三分之一。 优化的二维超声心动图可以从胸骨旁，心尖，剑突下窗口获得。不幸的是,二维超声心动图检查不能很容易地量化右心房塌陷。相反的，提供单平面的M模式具有非常高的时间分辨率，非常适合观察心房塌陷。改良4腔心切面通过经右心房壁引导的M型超声心动图，能正确判断右心房壁的塌陷的时间，从而进行血流动力学评估(图2A和B)。持续时间少于心脏周期三分之一的轻微右心房壁塌陷而无呼吸期变异则是非特异性的表现(图3)。另一方面，右房塌陷持续时间长且表现为随呼吸周期变化，已被证实诊断心包填塞的准确性较高(图3B)。综上所述，用M型超声心动图取代二维超声观察右房塌陷是诊断心包填塞的良好工具。 图2 改良的4腔心切面，以聚焦于右心。M模式扫描线用白色箭头表示。B，从传统的4腔视图(黑色箭头)，探头应横向移动，轻微前倾或旋转，聚焦于右心。 图3 M-模式在心尖4腔切面检查右心房塌陷。扫描线穿过右心房壁。A，一个少量心包积液患者表现为右心房壁轻微塌陷(箭头)。B，在大量积液的患者中，可以看到塌陷程度的阶段性变化。吸气时塌陷较轻(箭头)，呼气塌陷更明显(星形)。 图4. 疑似心包填塞检查右心房塌陷说明 原文链接： https://pan.baidu.com/s/1ZvXcKabgfL_3nPyyFzcyyw 提取码：zkfa |
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