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顾建文，解放军306医院，整理 MODS是近代危重症医学研究难点。ICU内导致患者死亡最主要的原因之一 。病因复杂、防治困难、死亡率高。不是独立疾病或单一脏器的功能障碍. 涉及多器官病理生理变化的复杂的综合征。 多器官功能障碍综合征（MODS）--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征. MODS发病基础是全身炎症反应综合征 病因：严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。诊疗失误 大量输血输液，机械通气 诱发MODS的危险因素 复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 高龄 大量反复输库血 创伤严重度评分≥25分 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素 恶性肿瘤 抑制胃酸药物 高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症 发病机理：MODS发病机制复杂,涉及神经、体液、内分泌和免疫等。 目前MODS的确切发病机制不明确 炎症反应失控学说 微循环障碍缺血再灌注”损伤学说 胃肠道损伤学说
炎症反应学说 MODS发病基础全身炎症反应综合征。正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复,具有保护性作用。保护性炎症反应异常放大或失控时，对机体从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。 感染、创伤等是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是MODS的根本原因。 全身炎症反应综合征(SIRS) 概念：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，引起全身性炎症反应，造成广泛的组织破坏，导致MODS。SIRS主要病理生理变化高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放→多器官系统功能不全 炎性细胞活化（中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等），释放生物活性物质：肿瘤坏死因子、白细胞介素血小板活化因子、集落刺激因子等
代偿性抗炎症反应综合征CAIS ; 感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质下 调促炎症反应。这些物质的失控性释放称为代偿性抗炎症反 应综合征。引起机体免疫功能瘫痪。 抗炎介质：转化生长因子β、集落刺激因子IL-4IL-10、IL-.13、下调促炎反应，控制炎症的过度发展。 CARS与SIRS保持平衡，内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生MODS。 大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，内源性抗炎介质释放过多免疫瘫痪 SIRS和CARS失衡导致MODS可分为3个阶段 局限性炎症反应阶段：诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织修复，对机体发挥保护性作用； 有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，同时，由于内源性抗炎介质释放增加导致CARS，使SIRS与CARS处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，目的在于增强局部防御作用； SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端， 一个大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，导致SIRS； 一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。 肠道动力学说 肠道是机体最大的细菌和毒素库。肠道可能是MODS患者菌血症的来源。 严重创伤、休克、缺血－再灌注损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功能破坏，导致肠道的细菌和毒素的移位，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与MODS的发病。导致炎症反应持续发展，最终引起细胞损伤和器官功能障碍。 缺血－再灌注损伤假说 它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注的过程是MODS 发生的基本环节。 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放，组织缺氧，肠道屏障功能破坏、细菌和（或）毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症反应失控的3个互相重叠的发病机制学说——炎症反应学说、缺血－再灌注损伤、自由基学说和肠道动力学说
临床特征 循环不稳：多种炎性介质对心血管系统作用。病程的早、中期会出现“高排低阻”的高动力型的循环状态。心输出量增加，外周阻力下降，造成休克而需要用升压药来维持血压。 高代谢 全身感染和MODS通常伴有严重营养不良全身氧耗量和能量消耗增加 （1）持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1.5倍以上 （2）耗能途径异常：蛋白分解增加，负氮平衡，O2消耗增加，CO2产生增加； （3）对外源性营养物质反应差 ；补充外源营养并不能有效地阻止自身消 耗提示高代谢对自身具有““自噬代谢”。 ， 组织细胞缺氧 ：高代谢和循环功能紊乱造成氧供和氧需不匹配，机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒 。 临床分型 速发型：24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，ARDS+ARF ARDS+ARF+AHF。病因急症重症 迟发型：先发生一个器官或系统功能障碍经过一段稳 定的维持时间，继而发生更多的器官、系统肺内障碍。继发感染或毒素持续存在 临床表现：MODS临床表现复杂，取决于器官受累的范围及原发损伤病不同。MODS病程大约为14～21天，并经历4个阶段。 MODS诊断 国内外尚无统一标准。强调认识早期的器官功能不全，及时进行脏器支持治疗。器官“正常”与“功能不全”并非界限分明，相当范围重叠与断档.重视器官功能的发展趋势。只要病人器官功能不断恶化并超过目前公认的正常值范围即可认定“器官功能障碍” 诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多脏器功能障碍即； 1、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因； 2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现； 3、存在2个以上系统或器官功能障碍。 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 原发致病因素是急性,非慢性疾病器官退化失代偿时期.受损器官在远隔原发伤部位；初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，大于24小时。发病前器官功能基本正常，或相对稳定的生理状态，功能损害是可逆,发病机制被阻断，器官功能可望恢复。 器官功能障碍是多发的、进行性的、动态过程病理变化缺乏特异性。 MODS需排除的情况：器官功能障碍所致的相邻器官并发症。如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累
MODS的诊断标准
MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高
ALI/ARDS具有以下临床特征 急性肺损伤（acute lung injury, ALI）诊断标准： ①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；④PCWP≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。 ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它项目均与ALI相同, 但其临床表现比ALI严重。
肠功能障碍；“腹胀,不耐受食物5 d以上”; 肠功能衰竭；为应激性溃疡出血与急性胆囊炎 病理生理机制：粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注损伤 后果：肠屏障功能障碍→肠道细菌移位→全身感染（菌血症、内毒素血症、脓毒症）———缺血的肠为MODS的发源地
血小板计数进行性¯ ，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，纤维蛋白原¯ ，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。
治疗基本原则 积极治疗原发病 监测生命体征 早发现，早期干预，采取有效措施，则可减缓或阻断病程的发展，提高抢救成功率 重视病人的呼吸和循环及早纠正低血容量和缺氧 控制感染合理使用抗菌药 改善全身状况营养支持和免疫调节 保护肠粘膜的屏障作用 及早治疗首先发生功能障碍的器官 MODS的监测与防治 1．呼吸功能监测 2．循环功能监测3．肾功能监测 4．内环境监测 5．肝功能监测 6．凝血功能监测 监测 一般检测 体温：体温可高达40℃以上，低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。 脉搏：观察脉搏快慢、强弱、规则情况，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，尤其要重视细速和缓慢脉现象，常常提示循环衰竭。 呼吸 ：注意观察呼吸的快慢、深浅、规则等。胸或腹壁出现矛盾活动的反常呼吸以及点头呼吸等， 这些常是危急或临终的呼吸表现。 血压：血压能反应器官的灌注情况。 意识； 注意观察意识状况及昏迷程度，给予格拉斯哥评分。 尿 注意尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿性肾功能衰竭
MODS的防治 1．早期复苏；防止缺血-再灌注损伤 ： 纠正显性失代偿休克 及时补充血容量，做到“需要多少补多少”；紧急情况时，可采取“有什么补什么”的原则，不必苛求液体种类而延误复苏抢救。心源性休克要限制液体，并使用强心和扩张血管药治疗。 抗氧化剂和氧自由基清除剂的使用 抗氧化治疗在早期休克复苏中的意义较大。临床上推荐使用的有维生素C、维生素E、谷胱甘肽等。其用药原则是：早期和足量使用， 2、防治病因，控制感染 合理应用抗生素 在创伤、大手术、休克复苏后、重症胰腺炎等在无感染的情况下可预防性地使用抗生素。预防性使用原则是： ①必须充分覆盖污染或感染高危期； ②所选药物抗菌谱要广； ③剂量要充足； ④应用时间要短。危重患者出现发热、白细胞计数升高等可疑感染的症状，应立即使用抗生素。 抗生素的选择和治疗方案的制定，应根据最为可能的感染灶和该部位感染最常见的病原菌来决定，选用一种或一组药物，应于72小时后判断其疗效，一般不宜频繁更换抗生素，以免造成混乱。尽量减少侵入性诊疗操作 3、加强病房管理 工作人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素。加强病房管理，改善卫生状况，严格无菌操作。 4、提高病人的免疫功能 维护增强病人的免疫功能。胸腺肽及免疫球蛋白。加强营养和代谢支持。危重症时谷氨酰胺gln是小肠惟一的供能物质,gln缺乏是肠黏膜功能障碍的重要原因。生长激素促进蛋白质合成。制止滥用皮质激素免疫抑制剂进行免疫调理等。 5、选择性消化道去污染 基于肠源性感染对高危病人构成威胁的认识进行消化道去污染，以控制肠道人体最大的细菌库。口服或灌服不经肠道吸收、能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素。研究表明，引起肠源性感染常见需氧菌或真菌，很少有厌氧菌。最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B。作为肠道优势菌群的双歧杆菌、乳杆菌等是构成肠粘膜定植抗力的主体，能减少条件致病菌的粘附和移位，应当得到保护和扶持不用抗厌氧菌制剂。
6、外科处理 早期清创是预防感染最关键的措施。如伤口的清创，脓腔的引流，坏死组织的清除，空腔脏器破裂的修补、切除或转流（如肠造口）。对MODS病人应当机立断，在加强脏器功能支持的同时尽快手术，以至丧失最后的机会。对危重病人，选择简单、快捷的手术方式，以迅速帮助病人摆脱困境。 循环功能支持---改善心脏功能和血液循环： 心功能及前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。 加强呼吸支持 肺是敏感器官---MODS中功能障碍发生率最高的器官 维持机体的正常通气和氧合功能 加强气道湿化和肺胞灌洗 选择药物或机械方法 机械通气治疗：（1）PEEP10－18cmH2O，使肺达到最大的顺应性；（2）潮气量6－8ml/kg；（3）使用通气方式为压力限制；（4）允许高碳酸血症存在； ARDS诊断治疗 （1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼气末正压PEEP水平）；（3）正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压≤18 mmHg， 或无左心房压力增高的临床证据。如（PaO2/FiO2）≤300 mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI 肾脏功能的支持---扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注。多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除循环中的细胞因子而达到减轻和治疗MODS。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。
少尿期的治疗： 控制水和电介质 补液量---显性失水+非显性失水- 内生水 其它:营养和热量 预防高血钾 纠正酸中毒 控制感染 血液净化 血液净化:血肌酐, 超过442umol/L 血钾超过 6.5mmol/L 严重的代谢性酸中毒 尿素氮升高出现尿毒症 出现水中毒 血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 基本模式有三类， 即血液透析： HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高、 血液滤过（HF）主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析 血液透析滤过HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制， 部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制， 将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗 多尿期的治疗： 治疗原则：保持水、电解质的平衡； 增加营养；增加蛋白质的补充；预防和治疗感染； 注意并发症的发生。 一般补充前一天尿量的2/3或1/2.还要进行监测. 肝功能支持 调整功能紊乱,清除体内异常代谢产物,维持内环境稳定。人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循环系统(MARS)的问世,给肝功能支持及替代技术带来了曙光 急性肝衰竭： 一般治疗：营养：富含支链氨基酸制剂及葡萄糖，中/长链脂肪乳，补充白蛋白，口服肠道抗生素减少肠道菌群。尽量肠内营养。左旋多巴利于大脑功能恢复 肝性脑病 降低血氨 每日蛋白摄入量应低于0.5g/KG。口服氟哌酸抑制肠菌繁殖，减少氨的产生。谷氨酸钾、钙，在体内与氨结合形成无毒谷氨酰胺而排出。氢氯精氨酸通过鸟氨酸循环降低血氨 胃肠道管理与支持 （1）血管活性药物改善全身血液循环的同时也改善胃肠道血液灌流。（2）早期肠内营养，使用肠道营养激素、生长激素、补充谷氨酰胺、保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生。（3）合理应用抗生素，以维持菌群生态平衡。（4）微生态制剂恢复肠道微生态平衡。双歧杆菌（5）中药大黄对MODS时胃肠功能衰竭治疗有明显的疗效。 大黄经临床和基础研究证明：具有活血止血、保护肠粘膜屏障清除氧自由基和炎性介质。抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦灌肠10～30g 消化道出血： 降低胃酸和保护胃粘膜硫糖铝、铝碳酸镁。胃肠减压抽出胃液。 手术治疗：合并急性非结石性胆囊炎、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎者宜积极手术 非手术治疗（消化道出血） 1.冰盐水洗胃，局部凝血酶2.静滴H2受体阻断剂-法莫替丁3.静滴质子泵抑制剂-奥美拉唑4.静滴生长抑素-善宁、思他宁5.腹腔动脉插管注入垂体后叶加压素6.内镜作电凝止血治疗 .DIC防治 早检查早防治：血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素。MODS各器官损害呈序贯性。DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充。活血化淤中药。 营养与代谢管理：MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态。热能消耗极度增加，高血糖症和机体脂肪利用障碍。体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进。内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少。 肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多，支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，负氮平衡，蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低。 采用营养支持目的： ①补充蛋白质及能量过度消耗； ②增加机体免疫和抗感染能力； ③保护器官功能和创伤组织修复需要。 碳水化合物每日 5g/kg， 脂肪每日 1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌血症和免疫功能降低等问题； 蛋白质，每日补充应 1.5～2.0g/kg，且宜选用富含支链氨基酸的蛋白质。 中医治疗 治疗中应树立整体的观念, 防止在支持某一脏器功能的同时对其他脏器产生不良的影响，注重治疗中平衡脏器功能。 祛除病因，严密监测，综合救治 ①整体性：防止专科诊治局限性；②主次性：要抓住病因和触发因子这对主要矛盾，兼顾次要矛盾的治疗；③连续性：ICU中急危重症应行昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理，重视各项指标的动态改变；④预见性：临床医师应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，需抓紧预防和处理。 中医治疗 大黄治疗MODS的主要机制有： ①大黄对胃肠道的保护作用，大黄能抑制肠道内细菌毒素的移位；提高肠道跨膜电位，促进胃肠蠕动的恢复；增加胃肠黏膜血流灌注，加固胃肠黏膜屏障功能；促进肠黏膜杯状细胞增生，加速损伤胃肠黏膜的修复。 ②保护肝、肺功能，阻断肠源性感染的病理环节。 ③调节机体免疫功能，抑制SIRS时炎症介质释放，目前进行的中药单体治疗MODS的研究包括人参皂甙、雷公藤等是今后研究的方向。 “血必净”进行MODS的防治研究，取得了较好的疗效，从而又提出了“细菌、内毒素、炎症介质并治”的新理论， 预防 1.快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧。2.清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。 3.维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避免使用。4.及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。5.重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。6.严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。 谷氨酰胺 gln（）是正常机体血浆及细胞内最丰富的氨基酸,是快速分裂细胞的主要燃料,对保护组织完整性、增强机体免疫功能具有重要作用。危重症时gln是小肠惟一的供能物质,,gln缺乏是肠黏膜功能障碍的重要原因。 研究发现,补充gln可维持炎性肠病和肿瘤患者肠黏膜的通透性及肠绒毛高度 生长抑素与生长激素 生长抑素:对胃、胰、胆、肠等有抑制分泌作用，可用来治疗胃、胰、胆、肠等疾病，对应激性溃疡出血亦有防治作用。较长时间应用会影响消化吸收功能和胃肠动力学。 生长激素（GH） 利于体内蛋白质合成、创伤愈合、免疫抵抗力增加。治疗急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等引起的MODS更合理。应注意使用GH时氨基酸底物需充分供应并监测血糖。 机械通气的目标 降低呼吸做功 纠正危及生命的低氧血症或急性呼吸性酸中毒 气管插管和气管切开 人工气道的建立指征： 急性呼吸道梗阻 保护反射丧失 大量分泌物 呼吸功能衰竭 气管插管→气管切开的时机 最佳时机没有明确定义 需要考虑的因素 安全性 两者的安全性相类似 感染 误吸 组织损伤 声门损伤 通气及分泌物引流的效果 舒适性 交流能力 气管插管＞7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率 气管切开后7天内监护费用明显下降 1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管 预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开
对不能确定者根据病情演变确定。从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定。 气囊管理：高容、低压气囊 最小封闭量MOV 气囊压力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O） ＞ 30 mmHg：阻断动脉血流 ＞ 20 mmHg：阻断静脉血流 ＞ 5 mmHg：阻断淋巴回流 人工气道（气管切开）的撤除 导管的留置时间 吞咽功能 咳嗽功能 发音能力 气囊向无气囊导管的转换 吸痰 目的：清除人工气道及气管内分泌物、保持导管畅通、确保足够的通气量、降低呼吸道感染危险 吸痰设备：吸痰包、无菌吸痰管 成人：14、16FG，儿童：10、12FG French→mm的计算 吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。 无菌手套、无菌纱布、容器、水或生理盐水、注射器（2ml，5ml） 简易呼吸器：负压（-80 ～ -120mmHg） 吸痰压力： 成人：100 ～ 120 mmHg 儿童：80 ～ 100 mmHg 婴儿：60 ～ 80 mmHg
注意事项（1） 吸痰时间＜10～15秒、心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）、吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧、吸痰结束“叹息”6～8次、检查生命体征 结论：封闭式吸痰是控制VAP的重要手段、不需要常规每日更换、最长使用时间有待确定。 呼吸管路更换与VAP发生率：随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势 湿化问题：吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题 相对温度的计算： 吸入气湿化的意义：正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mL 吸入气湿化的意义：等温饱和界 正常相当于第四到第五级支气管亚段 无湿化将对下呼吸道产生极大影响 结论：不推荐每日更换。至少可用48小时甚至更长。人工气道的建立是一个治疗过程而非简单的操作。
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