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周慎是湖南省名中医，脑病专家，从事临床多年，学验颇丰。在中风的治疗，周师擅于从阴虚血瘀论治，临床疗效显著。笔者有幸师从于周师，收益匪浅，现将其中风治疗经验介绍如下： 一 虚实两端，有在阴在络之变 关于中风的病因病机，中医认为主要与风、火、痰、瘀、虚有关，概而言之，无非虚实二端。但虚有气血阴阳之分，实有风火痰瘀之别，周师认为中风之虚主要责之于阴虚，中风之实主要归咎于瘀血。 《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十，而阴气自半”，年过半百，阴气已亏，故中老年人，多有皮肤干燥、脱屑，口干等症，这都是阴液亏虚，肌体失养之象。《证治准绳·杂病·诸血门》又云：“饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行”，年过半百，饮食起居，难免失宜，故血之瘀滞，或多有之。年高之人，多伴肌肤甲错，青筋显露，舌暗，舌下脉络迂曲等症，均是血瘀之象，故阴虚血瘀证是生命延续过程中证型变化的主要趋势，是中老年人常见的证型。 阴液亏虚，营血不足，脉道失充，而致血行瘀滞，脉络涸涩而成瘀血，或阴不潜阳，肝阳上亢，引气血上逆冲脑，使脉道破损而血溢出脉外，成为离经之血而为瘀血。阴虚导致血瘀，瘀血的形成本身就是阴血耗伤的过程，同时瘀血又阻碍了新血的生成，使得阴血更加亏虚，而成阴虚血瘀之证。瘀血阻滞脑之脉络，脑络不通，脑髓失养，神机失用而成中风诸症。关于阴虚、瘀血导致中风，前贤早有论述，刘河间在《素问玄机原病式·火类》说：“中风瘫痪……良由……肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实所致”，认为中风是阴虚所致；曹士珩在《保生秘要·中风门》中说：“死血为瘫，右身不遂”，认为中风是瘀血为患。 运用滋阴法、活血法治疗中风古早有之，如治中风失语的地黄饮子（《宣明论方》），方中用熟地、山茱萸大补肾阴，用麦冬、石斛滋水养阴；朱丹溪有“病若在左者，四物汤等加桃仁、红花”（《金匮钩玄·中风》）的论述。可见，滋阴法和活血法治疗中风古早有之。 二 证分轻重，有主从多少之别 虽然中风的病机是虚实二端，阴虚血瘀为主，但在不同时期，虚与实有轻重之分、主次之别。在中风之初，疾病突起，以邪实为主。病由阴不潜阳，肝阳上亢者，邪以内风为主；病由郁热化火，迫血妄行者，邪以内火为主；病由痰湿内盛，阻滞经脉者，邪以痰湿为主。然不论病由何因，或导致血液停滞脉中而成缺血性中风，或导致血液溢出脉外而成出血性中风，中医素有离经之血即为瘀之说，故无论是缺血性或出血性中风，血液都失去了正常的流通而停积，都为瘀血，因此，无论患者表现为何种实邪为主，均存在瘀血这一基本实邪。 在急性期，或由于实邪太盛，或由于攻伐太过，正气受损，因此，中风急性期过后，患者以正虚为主。阴不潜阳者，阴本已虚；火热炽盛者，最易伤阴；痰湿内盛者，化痰之药多为温燥之品，也易伤阴；且瘀血是中风患者的共有实邪，活血化瘀之药又多为辛温之品，也易伤阴，故中风非急性期的正虚以阴虚为主。但脑髓失养，神机失用，故此时应以生髓补虚为主。 三 常中寓变，有风火痰气之兼 阴虚血瘀是中风的基本证型，然阴虚有五脏之分，周师认为以肝肾为主。《素问·阴阳应象大论》谓：“年六十，阴痿……下虚上实”，上为阳，下为阴，肝肾位居下焦，“阴痿”、“下虚”当责之于肝肾亏虚。中风病位在脑，脑为髓之海，《灵枢·经脉》云：“精成而脑髓生”，肾藏精，主骨生髓，髓通于脑；肝主血，与肾同处下焦，血可化精。故脑髓失养，当滋补肝肾精血，精足髓充，神机方灵。因中风乃顽固之疾，部位在脑，瘀血阻滞于人之巅顶，单用一般的活血化瘀之药，则有病重药轻、力量不足之嫌，此时应加用性善走窜、搜剔攻坚、逐瘀通络之虫类药，因虫类药飞者升，走者降，具灵动之气，最善入络搜剔络中之邪，而起通经活络之效。 但由于中风患者往往病情复杂，证型多有兼加，因此，周师在以滋阴活血通络为主的同时，根据患者不同情况佐以他法。 1 内风时起，兼以平肝 清之叶氏在《临证指南医案·中风》曰：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，肝体阴而用阳，肝阴不足，阴不潜阳，最易导致肝阳上亢，而出现阴虚风动之象。此类患者头晕头胀明显，多伴见行走不稳，心烦易怒，脉弦等症，治疗上可兼以平肝息风潜阳之法，药加生龙骨、生牡蛎、石决明等矿物质以重镇降逆、平肝潜阳，天麻、钩藤以平肝息风，或结合天麻钩藤饮、镇肝息风汤加减。 2 火热转炽，尚需降火 唐容川《血证论》谓：“血本阴精，不宜动也……动则多由于火，火盛则迫血妄行”，肝为风木之脏，最易生风起火。肝气不舒，气机郁滞，或痰湿、瘀血等结聚，郁而化火，火热上攻，迫血妄行，血溢脉外，而致中风。此类患者可伴见头晕头胀，口干口苦，心烦易怒，舌红、脉弦数等症，治疗上可兼以清肝泻火之法，药加夏枯草、栀子、黄连等药。 3 痰瘀互结，辅以化痰 明之方贤在《奇效良方》中说：“血瘀不流……津液凝涩，渗着不去，而成痰瘀。”瘀血阻滞，津液不行，停留为饮，聚而成痰，而成痰瘀互结之证。此类患者，多见痰涎雍盛，眩晕恶心，脘闷，苔腻脉滑等症，治疗上可兼以化痰之法，药加白附子、胆南星、竹茹、茯苓等，或结合温胆汤加减。 4 损气致虚，须兼补气 气为阳，津血为阴，阳根于阴，故《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气”，津液亏虚，气失所养，导致气虚。中风之病，瘀血是成病之因，血为气之母，阴虚血瘀则气失荣养，气将因瘀而虚，正如王氏所言：“如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病”（《医林改错·痹有瘀血说》）。气为血之帅，气虚，运血无力，血又因气虚而愈瘀。此类患者多兼见肢体软瘫无力，神疲乏力，纳差，脉细弱等症，治疗上可兼以补气之法，药加黄芪、党参、白术等。 四 制方求实，有从病从症之异 根据阴虚血瘀是中风的主要病因病机，按照养阴活血通络治法，周师结合自己多年临床经验，制柔肝通络汤为基本方治疗中风，其药物组成为：制首乌15g，桑椹15g，枸杞子30g，丹参30g，葛根30g，红花10g，石菖蒲10g，法夏10g，蝉衣10g，全蝎3g。临床运用时以中医辨证论治为主，同时结合辨病、对症、“三因”制宜论治，灵活多变。 1 结合辨病治疗 根据急性脑血管病分为出血性和缺血性两种，周师在治疗出血性中风时则配以活血或和血之品，在治疗缺血性中风时则伍以破血或重用活血之药。此外，根据临床经验或现代研究，某些药或方对某一疾病具有一定疗效，故于临床可结合辨病进行加减。周师对兼高脂血症者加生山楂、槐角、决明子以降脂；兼高血压者加天麻、钩藤、豨莶草以降压，或结合桑钩温胆汤加减；兼冠心病者加瓜蒌、降香、郁金、益母草等以理气活血；兼糖尿病者加苍术、生地、天花粉、石膏、知母等以降糖。 2 结合对症治疗 根据经验或现代研究，某些药对某些症状具有一定疗效，故于临床可结合辨症进行加减。周师对伴见肢体痉挛者加伸筋草或大伸筋、木瓜以舒经；伴见肢体疼痛者加鸡血藤、清风藤、醋延胡索或合四物汤加减以活血止痛；伴见肢体麻木者加豨莶草、鸡血藤、生山楂、黄芪等益气化痰通络；伴见言语謇涩者加白附子、羌活、僵蚕、胆南星以化痰；伴见吞咽障碍者加锦灯笼、青果、木蝴蝶以利咽；伴见情绪抑郁者加柴胡、白芍、郁金以舒肝等。 3 结合“三因”制宜 中医强调因时、因地、因人的“三因”制宜，周师在治肥人时不忘防其生痰，治瘦人时不忘防其生火，春天防其生风，秋天防其化燥等，临床用药之时均需仔细斟酌。 五 病例举例 1. 患者石某，男，56岁，右侧肢体活动不利3天，以上肢为主，无麻木、疼痛，言语清晰，头晕，无头痛，烦躁易怒，口不干，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉寸关沉弦，尺脉无，测BP：150/95mmHg，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，头部CT示左基底节脑梗塞。处方予以：制首乌、桑椹、豨莶草、桑枝各15g，丹参、葛根各30g，红花、水蛭、地龙、天麻、大伸筋、僵蚕各10g，钩藤20g，全蝎3g。一周后复诊，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，余症俱失，效不更方，原方减天麻、钩藤，续服14剂，患肢肌力恢复，活动不受限。 2. 患者易某，女，50岁，右侧肢体麻木3月余，不知水温，无头晕头痛，心烦，口不干，纳寐可，小便2次/晚，大便秘结，舌淡红苔薄白，脉细滑，测BP：150/90mmHg，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅱ级，头部CT示左基底节区27×22×40mm3脑出血灶。处方予以：制首乌、桑椹、大伸筋、豨莶草、生山楂各15g，枸杞子、丹参、葛根各30g，红花、地龙、丝瓜络、僵蚕、沙苑子、白芥子各10g，杜仲25g。一周后复诊，麻木减轻，肌力增至Ⅲ级，效不更方，续服14剂复诊诉已知水温，肌力接近正常，又以原方加减调治月余，麻木俱失，但感右侧感觉略差于左则，手脚活动自如。 |
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