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一年前的某天，接到普外科电话，去会诊一个病人。 这个病人病情比较复杂：女性患者，43岁，在大半年前就因为腹痛，在当地医院检查发现腹膜后占位，转诊到省内最大的综合性医院普外科，因为肿瘤比较大，而且侵犯到腹主动脉、肠系膜上动脉、脾静脉以及左肾静脉，手术风险太大，建议转北京某著名医院，然而北京的外科专家看了后觉得无法手术，建议回当地医院治疗。在当地医院保守治疗一段时间后效果不佳，而且疼痛加剧，难以忍受，不得已又慕名来到我们肿瘤医院普外科，看能不能再做最后一搏。普外科看了后，给出了和北京专家一样的意见：病情复杂，无法手术。由于病人疼痛剧烈，建议由疼痛科给予行止痛支持治疗。 我看了看病人，确实比较复杂：肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器，手术已经无法进行。而且由于巨大占位，病人腹痛和腰背部疼痛剧烈，疼痛评分7-8分，晚上基本上没有睡过觉，也吃不进什么东西，打一支吗啡，疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响，病人的体质越来越差，原本98斤的体重，现在只剩下72斤。PS评分4分。由于病情复杂，手术无法进行，体力状况分级太低，只有4分，化疗也无法进行（一般PS评分不大于2分才有化疗机会）。病人剧烈疼痛，一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背，而且不能长久保持一个姿势，别说放疗，就是CT引导下活检取病理，都无法进行。 体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准 （5分法）
看似病人已经走到了绝路，只能进行姑息止痛治疗，然后回家等死了。然而，我仔细分析了病情，还是从中发现了一些机会：病人体质差是事实，手术无法进行也是事实，但她还比较年轻，心肝肾状况还是不错的，而且目前的影像学提示肿瘤只是在腹膜后侵袭，并没有发生远处转移。之所以体质差，PS评分低，主要是疼痛折磨导致的，如果我们控制住了疼痛，让病人能够进行穿刺明确了病理，同时通过姑息支持治疗，让病人体质恢复，不是还有进一步放化疗控制病情，从而获得长期生存的机会吗？ 我把病人目前的情况，面临的问题、可能发生的情况以及可能有的希望和病人及家属详详细细地进行了沟通。病人和家属本来已经丧失了治疗的希望，一听还有治疗的机会，非常配合，从外科转到了疼痛科，由我来进行主导治疗。 止痛是我们疼痛科的拿手好戏：首先，在给病人进行营养支持的同时，我采用了自控镇痛的方式，让病人的疼痛立即得到了良好控制，不但能够在无痛状况下休息和睡眠，而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检，大半年来第一次取得了病理：腹膜后腺癌，原发灶不明，来源于消化道或生殖系统可能性大。 然而，自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛，病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛，而且还出现了便秘的副作用，依然不能下床活动，只能在床上侧卧休息。 于是，我采取了镇痛治疗的第二步：腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引导下，只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药，破坏腹腔神经丛，创伤小，安全性高，而且止痛效果好，同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后，奇迹出现了：患者疼痛明显缓解，每天不再应用十几支吗啡，只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺着了，可以自由下床活动，吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来，终于像个正常人一样了”！随后的PET-CT显示：1、肿瘤没有其他地方的远处转移；2、腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后，大部分已经失去了活性，只剩下周边的部分代谢活跃。 由于疼痛消失，病人身体在疼痛科的姑息止痛营养对症支持下，得到逐渐恢复：体重由原来的72斤恢复到90斤，PS评分由4级变为1级，耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊，制定了先行肿瘤局部放疗，然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。 将近 治疗1年后的今天，我电话随访，病人身体状况良好，肿瘤控制稳定，在家可以从事一般体力劳动。 超过60%的中晚期肿瘤病人合并疼痛。太多人有一个误区，认为疼痛是肿瘤导致的，把肿瘤治好了，疼痛自然就缓解了。殊不知，肿瘤治疗目前有效率有限，往往连50%都不到，依靠治疗肿瘤来治疗疼痛，大部分达不到效果。详情可点击：“医生，我的疼痛是肿瘤导致的，可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢？”。而同时，疼痛也会导致严重危害：让病人睡不着、吃不好、严重折磨病人的体质和情绪，导致病人身体素质急剧降低，PS评分升高，相当一部分病人从而失去了进一步放化疗以及免疫治疗的机会。即使可以进行进一步治疗，由于PS评分太低，病人难以耐受正常剂量，医生也只能降低药物剂量，达不到正常治疗效果。 所以，如果肿瘤病人合并疼痛，一定要按照两种疾病进行治疗：一个病是肿瘤，一个病是疼痛。而且，一定要像前面那个病人一样，把疼痛治疗放在优先的位置。一是因为疼痛治疗有效率更高（只要规范化进行治疗，95%以上的癌痛都可以得到良好控制），疼痛得到控制后，病人生活质量会得到明显改善；二是因为良好的疼痛控制有助于病人体力状况的改善，从而有助于进一步进行肿瘤治疗；另外，肿瘤治疗如果有效，大部分病人的疼痛会明显减低，从而可以使止痛药物进一步减少，不良反应也相应减少，起到互为促进相得益彰的效果。 总结起来就是：早期进行良好的疼痛控制，不但能让肿瘤病人活的更好，还能让肿瘤病人活的更长！可是，在临床实践中，我们做到了吗？ 作者简介： 谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，河南省肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性疼痛（如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛）及肿瘤姑息支持治疗。 |
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