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辨证求因，治病寻机—导师临床辨证及用药特点 1 从肝论治糖尿病胃轻瘫理论依据 导师张兰教授根据多年治疗糖尿病慢性并发症 的临床经验，认为糖尿病胃轻瘫当从“肝”来论治，因 消渴病的发生与肝密不可分，黄元御在《四圣心源》中 说：“消渴者，足厥阴之病也��凡木之性，专欲疏泄， 疏泄不遂，则相火失其蛰藏”。《本草经疏》及清·唐容 川所述：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以 疏泄之，而水谷乃化。”《素问·保命全形集》云：“木需 土疏，土得木而达，木赖土荣，木得土而发。”随着消渴 病程的进展，患者久病多郁，情志不畅，肝失疏泄导致 肝气郁结，而与情志调节最为密切的脏腑为肝脏，且 肝与脾胃同属中焦，肝失疏泄直接影响脾胃之运化腐 熟，表现为痞满；清·叶天士在《临证指南医案》叙述： “肝气不舒，脘痛呕恶”，“肝木肆横，胃土必伤；胃土久 伤，肝木愈横。”因肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不 和，胃脘嘈杂疼痛，胃失和降最终导致胃气上逆发为 恶心、呕吐。糖尿病胃轻瘫的表现均与气的运动失常 有关，肝主疏泄，调畅全身之气，故张师在治疗上注重 疏肝理气。同时现代研究也表明 [8] ：中医五脏中肝脏 与人体神经内分泌免疫系统密切相关，肝主疏泄的功 能与植物神经功能密切相关。肝失疏泄则植物神经 功能紊乱，表现为交感神经兴奋。交感神经功能亢进 可通过交感神经 - 肾上腺髓质反应，使儿茶酚胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，并通过抑制肾上腺 受体和 β- 受体的兴奋调节，抑制胰岛素的分泌，使 胰高血糖素分泌增加，进而促进糖原分解；同时还增 加肠道对葡萄糖的吸收，抑制肌肉组织对葡萄糖的摄 取利用，表现为血糖增高。 2 谨守病机，辨证论治 张兰教授在临床辨证治疗上将中医理论与现代 医学研究巧妙结合，以“疏肝理气”为切入点，根据患 者的不同临床表现将其分为肝郁胃热型，肝郁脾虚 型，肝郁血瘀型，将糖尿病胃轻瘫分型论治，笔者有幸 从师侍诊，深刻体会导师辨证论治过程，将其治疗糖 尿病胃轻瘫经验总结如下。 2.1 肝郁胃热型 此类患者平素性情急躁易怒，日久 肝郁化火，脾胃郁热，正如金·刘完素在《三消论》中云： “夫消渴者，或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛 之所成也。”大怒伤肝而致肝失疏泄日久导致肝气郁 结化火，燥热伤阴，上刑肺金，中伤胃阴，下耗肾水，最 终导致消渴病的发生，随着病程进展，消渴病久，胃阴 虚益甚必会引起气阴两虚，最终导致胃轻瘫的发生。 此型多见于中年男性，临床表现为：口渴多饮，且渴喜 冷饮，胸胁苦满，呃逆，烧心，胃中灼热感，平素嗜食肥 甘厚味，便秘，舌质红，苔黄厚腻少津，脉弦数。张兰 教授辨证为肝胃郁热，治以清肝泻火，和胃降逆，方选 大柴胡汤加减，其组方为柴胡、酒大黄、枳壳、黄芩、芍 药、半夏、炙甘草、厚朴等。若患者口干、口渴明显，在 主方基础上加入黄精、知母、麦冬等生津止渴之药；导 师善用酒大黄替代原方中大黄，旨在避大黄峻猛泻下 之力，且酒大黄用量较小，酒制后入阳明胃经，善泻胃 火，通便泄火同时不伤脾胃之气，若便秘症状较重，善 与火麻仁、桃仁相配以润肠通便。若有口苦、痞满呕 吐、目赤肿痛症状，在上方的基础上加入黄连、石斛、 泽泻等以清肝胃热；若胸胁胀痛，则加入木香、延胡索 以疏肝行气止痛；若有胃痛反酸加入瓦楞子以制酸止 痛；若出现盗汗、心烦症状则加丹皮、栀子、地骨皮、旱 莲草等以滋阴敛汗除烦；寐差，加入酸枣仁、茯神等安 神之药。 2.2 肝郁脾虚型 此型多见于中年女性，临床症见： 情绪低落，抑郁寡欢，胃脘胀满不舒，善太息，口苦，面 色少华，少气懒言，倦怠乏力，胃部常有食后饱胀感， 大便多溏泄不成形，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕， 舌苔白腻，脉多沉细弱。肝属木，喜调达，疏泄全身之 气；脾胃属土，脾主运化升清，胃主受纳腐熟，肝木疏 土，维持着体内水谷精微代谢的平衡。《血证论脏·脏 腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食之入胃，全赖肝木 之气以疏泄之而水谷乃化。”肝喜条达，肝失疏泄直接 影响脾胃运化腐熟。若平素心情抑郁，情志不舒，肝气 郁结，横逆犯脾，脾气亏虚，运化失常则发为胃轻瘫。 《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。” 故导师张兰教授在治疗上将疏肝理气与健运脾气放在 同等地位，以小柴胡汤与四君子汤两方加减来治疗，组 方为柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、白术、茯苓、枳实、 厚朴等药。由于此类证型多见于中年女性，尤其是更 年期女性症状更为明显，导师在治疗上注重中医学整 体观念与辨证论治相结合，运用因人制宜的原则，善用 香橼与佛手相配以疏肝理气，若胸胁胀闷明显，加入瓜 蒌、薤白等以宽胸利气；胃寒怕冷加入干姜、砂仁以温 脾胃之阳；腹胀、食欲不振加入焦三仙、木香、枳壳、以 行气消食开胃；若有活动后汗出，则加入黄芪、五味子 以补气敛阴止汗；寐差加莲子、百合等。 2.3 肝郁血瘀型 此证型临床多见于老年人，消渴病 程较长，血糖控制不佳，形体消瘦，临床上症见：口干、 口渴，渴不欲饮，胃脘部胀痛，呃逆，舌脉多表现为舌 质紫暗，有瘀点或瘀斑，舌苔白腻或黄，脉沉细弱或滞 涩。消渴久病多郁，患者多精神紧张，忧愁焦虑，叶天 士《临证指南医案》有云：“心境愁郁，内火自然，乃消 渴大病。”肝主疏泄，调畅全身气机，肝失疏泄不仅使 全身之气升降出入失常，更会导致血糖的波动。《血 证论》曰“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相 离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发 渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”气为血之帅，气行则 血行，气滞则血阻，肝气郁滞日久必会导致瘀血的形 成，因此疏肝理气极其重要。肝气疏则瘀血祛，诸证 得以减轻。所以导师在治疗上以疏肝理气，活血化瘀 为原则，用血府逐淤汤加减，方药组成为当归、生地、 桃仁、红花、牛膝、太子参、炙甘草、赤芍、枳壳、柴胡、 川芎等。导师在用药上善用丹参配赤芍、桃仁配红花 活血化瘀；且此型多见于病程较长的老年人，多有肝 肾不足，故导师在主方中加入山茱萸、枸杞子、菟丝子 等补益肝肾之品，祛瘀兼顾扶正；由于瘀血形成，部分 患者还会出现四肢刺痛麻木症状，张师善用苏木、络 石藤、鸡血藤等药以活血化瘀，通络止痛；此外《血证 论》言：“淤血既久，亦能化痰。”若有痰多、呕吐痰涎 症状，加入法半夏、竹茹以化痰止呕；若有大便溏，则 用山药、薏苡仁等健脾祛湿之药；瘀血日久化热，热扰 心神出现寐差时，在上方基础上加入龙齿、夜交藤、酸 枣仁以滋阴除烦，重镇安神。 |
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