【课前预热】 郝晓军：青光眼的历史久远，可以追溯到400BC。 青光眼，是第一位的不可逆致盲眼病，青光眼的发展史，曲折而又离奇。 很多今天看来是常识的细节，当年却是很多父子、师徒学者持续多年努力才得以阐明。 所以，青光眼的历史，某种程度上也可以用人名来叙述。 现在的青光眼史，更多集中在近代和现代的青光眼诊断和治疗。 所以，早期我们学习的青光眼史是三大段，400BC～1600AD。1854，是第二和第三的分界。（公元前400～公元1600，是第一段。1600～1854，是第二段。1854之后，是第三段。） 有老师提问到，为什么有一种青光眼史的分期，是以公元1600、1854为界？ 公元前400～1600，第一阶段，这个阶段的青光眼，仅停留在朦胧认识，只是说有这么一个疾病，青光眼，能够致盲。 公元1600～1854，第二阶段，这个阶段里，关于青光眼的主要症状、体征，已经被专家们明确地与其他眼病区别开来，并明确地在教科书中列出青光眼的特殊症状和体征，也就是说，青光眼已经是一个疾病。 第三阶段，始于1854，原因众所周知，眼底镜这玩意儿出世了。 青光眼史，更多传奇，敬请聆听陈晓明教！ 陈晓明： 刘保松校长让我同大家交流青光眼，我也不知道各位兴趣点在哪里？就按保松的建议，以聊天的形式，给各位讲讲青光眼发展史中的故事吧。 我们先看两张图片：这是什么？ 这是什么？ 这都是以前人们在治疗青光眼。公元前 人们对青光眼毫不了解，治疗缺乏科学性。采用水蛭吸血，静脉放血、、、 Hippocratic 时代 青光眼被描述为： “老年人瞳孔呈蓝绿色并失明”，种“非炎症性失明”。并观察到青光眼眼球较硬。 但是不知道导致失明的原因是什么？ 一直到了1850年 1850年，检眼镜发明。人们第一次看见瞳孔后面的结构。 以前，这里神秘莫测，引起了很多人的好奇心，正是这种好奇心驱使，检眼镜得以发明 通过检眼镜，眼科鼻祖von Graefe发现了青光眼视杯的凹陷，他推测眼压增高压迫了视神经，导致了视神经萎缩。 首次提出了青光眼失明的原因。 von Graefe的理论影响深远，直到今天，欧美国家仍坚持＂没有视神经损害，不诊断青光眼＂。 W. Mackenzie（1835） 观察到青光眼患者眼球较硬 首次将青光眼与高眼压联系起来 但是他仅仅感觉到眼球硬，而不知道眼压高了多少。 直到1905年 1905年，H.Schiotz发明眼压计。眼压第一次被量化 眼压增高成为那个年代诊断青光眼的必须依据。 十九世纪初，人们认为房水由虹膜产生。 von Grafe (1857)设计了虹膜切除术来治疗青光眼，试图通过切除房水产生的组织达到降低眼压的目的，并根据眼压高低决定虹膜切除的大小，对于严重病例，虹膜切除范围可达1／4。 手术效果 部分患者手术后眼压不再升高，病情得到控制，von Grafe的虹膜切除术得到推崇。 但是，部分患者不能解决问题，术后眼压不降。什么原因导致部分手术无效，不知道。 继而，人们发现青光眼病人有不同临床表现，有人发病急，眼睛发红，有人发病隐蔽，眼睛不红。 于是，根据症状不同将青光眼分为“急性充血性”和“慢性单纯性”两大类，这种分类一直延用到十九世纪60年代。 von Grafe的虹膜切除术临床应用了半个世纪后，人们按照青光眼分类，再次对手术效果进行了评价。 急性充血性青光眼，大多有效。 慢性单纯性青光眼，少数有效。 1911年，裂隙灯显微镜发明，眼前节结构以立体方式展现。 人们注意到，急性充血性青光眼前房浅，而慢性单纯性青光眼前房深的差异。 1920年，Curran根据部急性充血性青光眼存在着虹膜膨隆的现象，提出瞳孔阻滞学说，他认为由于瞳孔阻滞，后房房水通过瞳孔时有阻力，导致后房压力高于前房压力，虹膜被推挤向前，关闭了房角，引起眼压升高。 虹膜切除术后，房水通过虹膜切除孔进入前房，解除了瞳孔阻滞，使青光眼得以治愈，仅仅是闭角型有效。 但是由于没有证据，而且这种推论几乎颠覆了老祖宗虹膜产生房水的＂真理＂，瞳孔阻滞学说遭到普遍的反对和攻击，反对者包括Curran的导师。 直到1920年，房角镜发明。 人们第一次走进了前房角，在活体上看见了神秘的房角结构 从此，明确了急性充血性青光眼房水外流受阻的原因。证实了瞳孔阻滞学说 第一次将青光眼分为“闭角型”和“开角型”。
10年前，UBM问世，其以活体病理＂切片＂的方式，进一步验证了闭角型青光眼疃孔阻滞机制。 1968年，Armaly提出了杯盘比(C/D)法 对青光眼视神经损害进行分级。 至今C/D仍是评价青光眼病情的主流方法。 【青光眼药物治疗历史】 在1876年以前，青光眼无商业用药，患者眼痛难忍时，给灌予一大杯烈酒，以止痛和＂麻痹＂症状，结果酒精治疗居然有效缓解疼痛，有时甚至＂治愈＂了急性青光眼。 提个小问题：酒精治疗急性青光眼的原理是什么？ 刘：脱水？ 陈晓明：正确，这也是日后高渗剂降低眼压的原始药物。（一般需要喝醉才有效） 青光眼药物治疗的三个里程碑 · 增加经小梁网排出 缩瞳剂（1877） · 减少房水生成（1967） · 增加经葡萄膜巩膜排出 前列腺素（1996）
1877年Weber首先描述了毛果芸香碱对瞳孔的作用，并引用于眼科治疗青光眼。至今已有140多年了，目前毛果芸香碱仍然是治疗急性闭角型青光眼的重要药品。 提个问题：毛果芸香碱治疗闭角型青光眼和开角型青光眼都有效，治疗机制是否相同？ 郝，崔：机制 不同。 刘保松：一个是解除瞳孔阻滞，一个是增加小梁网排出。 陈晓明：回答正确，是不同。 1967年人们采用b受体阻滞剂治疗高血压，缺血性心脏病时，发现口服心得安后眼压有下降，逐研制了b受体阻滞剂局部眼药，噻吗心安，用于治疗青光眼，这在青光眼治疗史上为一突破性进展。至今b受体阻滞剂仍是抗青光眼主要药品。 1996年前列腺素衍生物问世，其有更强的降眼压作用，持续时间更长，目前已经成为治疗青光眼的一线用药。 前列腺素衍生物的问世和临床应用，在世界范围内，大幅度降低了青光眼手术率，因此也被标记为青光眼治疗史上的另一个里程碑。 如果药物治疗能够达到手术的降眼压效果，医生会选择更安全的药物治疗，而不选择具有风险性的手术治疗，由此，开角型青光眼手术率下降。 【青光眼手术治疗】 1857年，von Grafe设计虹膜切除术魔术般地治愈了不少闭角型青光眼和少数开角型青光眼。 从现代观念理解，虹膜切除术解除了曈孔阻滞，平衡了前后房压力差，小梁网不再受阻，闭角型青光眼不再发作，很多早期闭角型青光眼得到根治。 问题是： 当年，少数开角型青光眼经虹膜切除术后，眼压也得到有效控制。 这是为什么？ 崔：切掉了小梁？（陈：只是虹膜） 翁：增加内引流？ 郝：是不是有虹膜嵌顿，或者手术切口没有完全闭合？ 刘：应该是刺激了前列腺素分泌？
郝：角膜缘手术切口没有愈合，而其上方的结膜切口预后，类似滤过手术的效果？ 陈晓明： 郝正确。 这是因为当时无手术显微镜，手术精度不够，切口愈合不良，房水渗漏至结膜下形成水泡，这种情况下眼压反而控制很好。—— 这就是现代滤过性手术的雏型。 于是，人们开始有意在角巩膜缘切除一小片巩膜（全层巩膜切除术）来治疗开角型青光眼，术后多可控制患者眼压，但也常常发生浅前房，眼压过低的并发症。
1968年Cairns 将全层巩膜切除术改良为巩膜板层下巩膜切除术（小梁切除术)。 设计这种手术的初衷希望房水通过小梁切除断面直接进入Schlemm管，现在一般认为小梁切除术是一种外引流手术。 【青光眼房水引流植入物的发展史】
从煤油灯灯芯吸油引流的现象启发。 Row（1934）首先用钽铱线将至眼球赤道后筋膜下。 Molteno（1968）采用硅胶制作带盘片的硅胶管，将房水引流至眼球后方。 Ahmed valve (1993 )推出了带阀门的房水引流装置，企图将眼压控制在期望水平。
现代青光眼房水引流植入物，越来越微创，越来越精致。
Ex-PRESS青光眼微型引流钉
SOLX GOLG SHUNT 【小结】 从酒精降眼压到前列腺素的临床应用。 从水蛭吸血到现代显微手术。 从现代观念看，先祖们有些青光眼治疗方法有一定道理，有些却不可思议，我们今天看起来是一个笑话。 实际上，我们现今釆用小梁切除术治疗青光眼也是迫不得已。 房水流出有障碍，我们就在眼球上打开一个洞，让房水有路可出，然而，眼睛上挖一个洞，既破坏了眼的结构，也不符合眼球生理。 展望之，理想地，今后我们有一种方法，可清洗小梁网，或可恢复小梁网排水功能，从病理生理上彻底根治青光眼 到那时，小梁切除术也会成为青光眼发展史中的一个笑话。 【致谢】 目前在中国闭角型青光眼逐渐在减少，这里面也有各位白内障医师的功劳。 一个存在瞳孔阻滞，潜在将会发作闭角型青光眼的白内障患者，医生给她做了白内障手术，一片薄薄的人工晶体取代了厚厚的浑浊晶状体，术后瞳孔阻滞消除了，于是，潜在的闭角型青光眼被扼杀在摇篮中，中国又少了一个闭角型青光眼患者。 闭角型青光眼被白内障医师有意无意中根治了！借此，我谨代表青光眼医师，向各位白内障医师深表谢意！ 程：青光眼患者眼压受多因素影响，其中情绪变化关系密切，所以青光眼又是心身疾病的一种，过去我们很想设计一种研究情绪和眼压关系的课题，但观察指标不好确定，请问国内外对这个问题有相关文献吗? 陈晓明：好主意，青光眼心身疾病已有不少研究。 杨：没有视神经损伤不诊断青光眼？而是房角关闭不全，国内现也这样诊断吗? 陈晓明：对开角青光眼是这样，闭角还有争论。 郝：今后白内障的手术指征是不是可以放宽些？ 陈晓明：闭青合并白内障，手术可以提前。 刘：目前青光眼视神经保护如何看待呢？ 陈晓明：视神经保护？正在研究之中，尙无肯定有效药物。 刘保松：现在闭角青光眼都直接做了白内障，您对此有何见解？（关于透明晶体摘除） 陈晓明：视力尙佳患者，宁可先激光虹膜打孔，摘透明晶状体会失去调节。 吴：眼压控制良好视功能还在下滑、有更好的拖住视神经萎缩步伐的方法吗? 陈，翁：视神经供血和降眼压应该结合。 翁：可疑房角关闭，原发性房角关闭和原发性闭角青光眼是否已做为闭角青光眼分级？ 陈晓明：可疑房角关闭，原发性房角关闭和原发性闭角青光眼应用在科研上闭角青光眼分级。 翁：这分级对临床有指导意义吗？ 陈晓明：意义不大。 刘保松：DDLS方面您今天没提及？ 陈晓明：DDLS是一个大的进步，但有些复杂。 郎：如果是体检无意中发现眼压28，接下来如何检查随访？ 陈晓明：查CCT,眼底，视野。 程：能否简单谈谈ICE的治疗，特别是ICE又发生了白內障，治疗很棘手！ 陈晓明：ICE是很复杂，常规滤过手术多无效，可考虑植阀门。 郝：您本人是否赞同PACS，PAC，PACG这样的分类方法？ 陈晓明：科研上可以，临床上有争论。 周：对一个有青光眼家族史，发现浅前房、房角窄的，建议行激光周切，临床如何下诊断？ 陈晓明：如果没有发作过，可考虑诊断临床前期。 周：我之前都诊断原发性房角狭窄，或原发性可疑房角关闭。 陈晓明：这是做课题写文章的分类。 欧：单纯C/D值大，如何规范青排和追踪？临床上不少。 陈晓明：C/D不如DDLS，应该更多关注盘沿宽窄。 郝：青光眼，多看杯沿，少看颜色吧。如果颜色有变化，得怀疑血管或者压迫因素。 陈：NTG是不是应算是单独一类视神经病变？而并非是单纯的青光眼？ 陈晓明：国际上争论热点。 陈：是不是NTG还是要细分一下类型？ 陈晓明：实际上部分NTG是中枢性的。 陈：有些NTG是不是应该归到POAG类，因为治疗原则都一样；还有一类就是这种10mmHg左右的。 陈：那么这种中枢性的在神经影像学上有什么改变？ 陈晓明：主要是外侧膝状体，视中枢影像学变化。 陈：请问什么是DDLS？ 祁：DDLS(disk damage likelihood scale)视乳头损伤分期法。 祁：OCT提示RNFL with out Nomal 的临床相符性如何？ 陈晓明：OCT有一定误差，要与视野互相映证 周：对于将眼压降至多少为妥？20~30%，50%？原来是8mmHg左右了，还要加用适力达降，不懂啊！ 陈晓明：不同阶段青光眼，目标眼压不同。 周：我刚才是想问接受治疗时的眼压，如此低，如何确定是这个眼压闯的祸而硬要降？确实临床上看到有人这样做 周：ISNT规律只适合开青吗？ 陈晓明：是的。 周：为什么不适合慢闭？ 陈晓明：因为制定ISNT用的是开青为对象，不过慢闭与开青病程类似，我觉得可以延用。 张：请问激光治疗闭角青光眼的时机是什么？眼压高，房闪 可行吗？ 陈晓明：早期，最好是临床前期或先兆期。 郎：IOP与颅内压有关系吗？ 陈晓明：低颅压或高眼压都可导致视杯凹陷，筛板前后压力差。 张：毛果会不会导致恶青，使用需要注意什么吗？ 陈晓明：毛果会加重瞳孔阻滞，特定患者会导致恶青。 张：恶青比例大概多少？ 陈晓明：闭角5%，开角1%。 窦：对于眼轴短的闭角青光眼，做虹膜激光时应注意些什么? 陈晓明：激光按常规作，但术后应注意观察。 |
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