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痞证的内容虽在伤寒论太阳病篇下出现，但痞证的基本病机已属于阳明中风的范畴。 首先来分析痞证，泻心汤第一次出现在伤寒论第149条，这一条阐释了小柴胡汤误下致痞的情况。柴胡汤证误下，导致邪热内陷，胸中痰热结聚，出现“心下满而硬痛”的症状，即为结胸证；若湿热或气分郁热痞结不通，出现“但满而不痛”的症状，即为痞证。 当然临床绝不可如此草率一概而论。一方面需要注意这里出现的痞证，不一定就是用半夏泻心汤治疗，其亦可能是湿热痞、气痞等情况，同时结胸证也是如此，并非有“心下满而硬痛”的症状即用大陷胸汤治疗，还需要具体分析其病机，鉴别它到底是哪种结胸证，水热、痰热、气滞热郁等多种可能。同样，小陷胸汤证痰热结滞未到达一定程度，可能并没有心下痛的症状，这时候也绝不可以和痞证相混用泻心汤治疗。总之我们不能过于教条地依照原文，而是需要精细辩证，把握病机。 01 湿热痞 正治主方 刘左，26岁。口腔溃疡迁延两月余。心下灼热，痞满纳差。口中黏腻不爽，大便溏滞。喜食寒凉。舌红，苔黄腻略厚。脉滑。 法半夏12 黄芩12 黄连6 党参6 干姜3 炙甘草8 大枣3枚 三副 服两剂症未见缓，反心下灼热益甚，口腔溃疡亦有新生。舌绛，苔黄腻。 法半夏10 黄芩12 黄连6 三副 尽三剂心下灼热已除，口腔溃疡已不甚疼痛，大有敛势。口中清爽，大便略见成型。 分析： 此案患者出现心下灼热、痞满、口中黏腻不爽、大便溏滞的症状，属于湿热郁结、气机痞塞的湿热痞无疑，但一诊失于鲁莽颟顸，误用半夏泻心汤治疗，导致热象郁滞进一步加重，出现“心下灼热益甚”。这是因为半夏泻心汤中虽有夏、芩、连治疗湿热痞结，更有参、姜、草、枣等温中补气药，针对中焦阳气不够振奋、脾胃虚弱施效，类似于用理中汤治疗太阴虚寒证。而此案患者并无此部分病机，故二诊只用夏、芩、连治疗湿热痞结对证治疗。所以说，半夏泻心汤针对的病机为阳明痞证与太阴病之间的过渡状态，而湿热痞的正治主方很可能即为夏、芩、连三药而已。 02 从少阳证来路考虑 痞证 张右，41岁。情志不畅，乏力懒言、头昏蒙、纳差、口干苦已一周。近二日纳呆，心下痞满，乏力少神。时有胃脘灼热泛酸。欲食寒凉，但食后易泻。已无口苦、头晕。舌淡红体略胖，苔黄腻薄。脉滑略沉。 法半夏10 黄芩12 黄连6 党参6 干姜4 炙甘草6 大枣3枚 五副 分析： 此案开始情志不畅、乏力懒言、纳差、口干苦等症状符合小柴胡汤证的基本病机，但患者没有及时治疗，“近二日”之后症状交替，出现心下痞满灼热喜凉的症状，可知病机发生因迁延出现病机变化，开始转为半夏泻心汤证，这种病理发展的过程，与我们前面分析的149条原文相似。所以这个医案要给大家提示的思路，是考虑分析痞证形成的来路，即小柴胡汤证迁延过渡而来。而小柴胡汤与半夏泻心汤的方药变化为，除去前者方中疏理气机的柴胡，加入清热燥湿的黄连，若再出现中焦虚寒则转生姜为干姜。所以说两方虽然病机有别，方药各异，但同样也反应了疾病发展变化的动态过程，临床中遇到病机位于两方之间的情况，当可以自行加减化裁两方，对证治疗。 03 从少阳证来路考虑 柴胡剂 与泻心汤之间的加减进退 吕左，39岁。工作劳累且情绪紧张，而致口苦、乏力、头目欠利、常自叹息月余。近日渐见纳食不佳，痞满烧心。口苦尤甚。气急易怒，头晕乏力，胸胁满胀。便黏有不净感。舌绛，苔黄腻厚。脉弦滑数。 柴胡12 黄芩12 法半夏12 黄连6 党参6 生甘草6 五副 分析： 此案前期表现亦为少阳气郁的柴胡证表现，但经月余变化后，气郁未解，反而出现了郁而化火更甚，同时出现湿热痞结的病机，所以此案处方，依据前言小柴胡汤与半夏泻心汤之间加减进退，仍留柴胡疏解开达气郁，除去生姜之增热及大枣之壅湿。 04 从少阳证来路考虑 兼阳明实证 贝左，54岁。股市低迷、经济受损，而致夜不能寐，口苦口干，头晕胀，前额热痛。心下痞满，胁腹胀闷。太息，吞酸，气急。不大便四五日。舌红，尖绛。苔黄腻薄，根厚。脉弦滑数有力。 柴胡12 黄芩12 黄连6 法半夏12 白芍20 炒枳实12 酒军4 大枣3枚 五副 分析： 此案即有典型的湿热痞证，又有气郁化火的病机，更兼不大便、腹胀闷的阳明里实证，故此案处方，在案三的基础上更进一步，针对少阳阳明证的病机选用大柴胡汤，加入枳、芍、黄通腑泄热祛实。 根据案二案三案四的病案举隅，举一反三，从少阳柴胡证的来路考虑痞证发生发展的病机变化，那么我们完全可以将96条小柴胡汤的加减法，映射推导运用到半夏泻心汤证的加减上。例如津伤则去夏加天花粉、寒咳则合姜辛五味法、气结痞证则加牡蛎、太阴脾寒则用柴胡桂枝干姜汤等。 05 半夏泻心汤剂扩展应用 李左，67岁。唇周浸淫、绵延不绝，已有近三十年。环唇湿疹，黄液浸淫，已延及颈前结喉之下，瘙痒颇著，甚则疼痛难当。烧心泛酸，心下灼热痞闷。食寒凉则泻，脘腹着风亦引痛泻。素大便溏黏，尚能一二日一行。舌绛，苔厚黄腻。脉滑数长。 法半夏15 黄芩18 黄连10 党参8 干姜4 生甘草8 五副 分析： 案一时已言明半夏泻心汤针对的病机，此案患者浸淫疮、烧心泛酸、心下灼热痞闷为湿热熏蒸胶阻；食寒凉则泻、脘腹着风亦引痛泻、素大便溏黏则为太阴脾阳不足，内生虚寒之象。此案病机与半夏泻心汤符合若契，又何待非有痞证、或消化道症状才予施用？凡有湿热郁结不解兼太阴脾寒证的情况均可以酌情应用，不必固执拘泥。 06 顾及湿热痞的变化出路来选方用药 周左，42岁。饮酒食脍，翌日齿龈皆肿。再日，口唇肿痛，连及颌下耳后。齿衄。躁烦。无明显口干渴，二便调。略有胸胁满胀。饮食困难。舌象无法观察。脉滑疾。 黄芩15 黄连8 酒军3 三副 分析： 此案病机为湿热壅滞，火热上炎，又因病因与饮食积滞有关，更顾虑湿热疾病发展的趋势，前瞻性用药，选择了大黄黄连泻心汤。其中大黄尤能推荡食积，通腑泄热，开通道路给湿热以泄越之机。所以我们临床诊治的时候也应如此，根据刻下具体病机，虑其来源，顾其出路，对于疾病动态发展的过程有个清晰准确的认识，灵活选方。 07 湿热痞 往阳明方向发展 兼热盛津伤 梁妪。头晕头痛四日，加重半日。躁烦，坐起不宁，口干渴。脘痞，呕恶，纳差，甚则欲吐。腹胀满，便涩。乏力，头晕，溲短赤。舌红，苔黄腻而干。脉滑数。 竹叶6 生石膏30 黄芩10 黄连6 法半夏10 麦冬10 党参6 炒枳实10 白芍15 酒军2 生甘草6 四副 分析： 此案患者经CT检查为脑梗急性发作，既有湿热痞结的基本病机，亦因湿热困阻、气机郁闭导致兼有阳明里实证，以及因阳明气分热盛、煎灼津液，导致燥热津伤的病机，故在夏、芩、连的基础上，配合枳、芍、黄通达腑实、泄热而出，并用竹叶石膏汤清透气热、生津和胃。 08 湿热痞 往太阴方向发展 兼脾胃虚寒 姜右，42岁。糜烂性胃炎迁延近十年。胃脘隐痛时作，畏风寒。口苦，气急，口干渴。脘痞纳呆，饮食稍有不适则吞酸烧心作痛。胃脘喜温熨，四肢多凉汗。舌淡红，体胖，苔薄黄腻。 柴胡12 黄芩12 黄连6 法半夏12 当归6 桂枝12 白芍30 炙甘草8 生姜3片 大枣3枚 五副 分析： 此案同样在湿热郁结的痞证基础上，出现了病机转变及兼夹证的出现。但与案七偏向阳热化燥，渐至阳明的病机不同；此案则偏于从阴寒化，病兼太阴。纳呆、胃脘喜温熨、四肢多凉汗等症状均为脾胃阳虚，寒从中生的表现，故方中在夏、芩、连的基础上加入当归建中汤以温脾助阳。同时此案患者口苦口干气急，为稍兼少阳气郁的表现，方中加入柴胡一味梳理气机，不待多言。 09 气痞 朱右，37岁。噫气四五日，心下痞闷。无寒热，亦无泛酸烧心。纳谷不馨，不喜油腻。二便调，神佳。噫气得出而痞闷有减。二便调。舌淡红，苔薄白略腻。脉略弦。 旋覆花10 代赭石30 党参6 法半夏12 炙甘草8 生姜3片 大枣3枚 三副 分析： 此案病机为气机郁结，痞结心下而至痞闷，气逆上冲则见噫气，为气痞证，按法即用旋覆代赭汤治疗。旋覆代赭汤相较前言的半夏泻心汤，湿邪困阻不甚明显，更无热结熏蒸的病机。而相较于小柴胡汤三焦气机不畅、少阳相火内郁的病机也有明显差异。 10 诸法总汇 临床诊治思路 何医，患感旬日。恐病势内陷，举家惶惶。时呃逆，苔腻，便秘，痰多，心下拒按。持其脉右手洪大滑数。与小陷胸，加沙参、菖、贝、菀、薤、茹、杏、旋、杷之剂，数帖而安。继以甘凉，二旬后得大解而痊。 此为古人医案，此案诊治并不足以称为完璧无暇，但它可以反映现实中临床的复杂性，更提示我们在诊治过程中需要明辨细察，锱铢权衡。病人主诉“便秘，痰多，心下拒按”，症状笼统未足以辨明病机，即便结合舌脉，也无法具体判断此病属痞证、结胸亦或是阳明实证，这些病机都有可能，则代表下手处方模棱含混、无法精准。此案后处方，也只兼顾到痰热结胸与湿热痞结的情况，而忽略了阳明实证的可能。因此我们面对此种情况时，要有目的性地追根探源，从这几个形似证候的差异点出发，鉴别患者具体的病机偏属，才好有的放矢，药到病除。  |
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