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神外前沿讯，髓母细胞瘤(medulloblastoma，MB，以下简称MB)一旦复发，尤其是肿瘤广泛种植播散，将给后续治疗带来巨大挑战且预后差。导致MB快速复发的一个重要原因，就是首程放疗剂量不足。 首都医科大学附属北京天坛医院放疗科主任邱晓光教授认为，剂量欠缺，是髓母细胞瘤早期复发的重要原因之一，首程放疗质量决定着患儿的未来。髓母细胞瘤放疗如何做到个体化剂量方案，最大程度的减少晚期损伤？ 近日，在北京天坛医院新院区放疗科，邱晓光主任接受了神外前沿的访谈。对这些问题都进行了详细的解答。 以下是访谈实录：（本文中的PPT由受访者提供并授权使用） 照射剂量之辨 神外前沿：放疗对患儿会有哪些影响，临床上如何才能做到在不影响OS的前提下，减轻放疗带来的副作用呢？ 邱晓光：MB放疗严重影响患儿的生长发育和神经内分泌，主要表现在身材矮小和迟发性认知功能下降等。全脑全脊髓照射剂量越高，影响越大，年龄越小，影响越大，因此，对于不同复发危险度的患儿，应该采用不同的治疗模式，如联合化疗，尽量减轻放疗的毒副作用。 神外前沿：请教下放疗中剂量和靶区等问题，不同患者的照射推荐剂量是？ 邱晓光：MB治疗原则是分层治疗：推荐一般危险度MB，建议较低剂量的全脑全脊髓照射 化疗，全脑全脊髓照射剂量23.4Gy/13次，完整后颅窝到36Gy，瘤床局部至55.8Gy并在放疗前后联合化疗；高危险度MB，全脑全脊髓照射剂量30-36Gy，完整后颅窝到45Gy，瘤床局部至55.8Gy并联合化疗。 神外前沿：国内髓母细胞瘤放疗现状如何，是不是有的医院和医生给的剂量比较大？ 邱晓光：正相反，多数MB放疗剂量特别是瘤床剂量偏低，脑胶质瘤和髓母细胞瘤虽同为中枢神经系统肿瘤，但在放疗方案上，目前在国内存在一个有趣的现象，脑胶质瘤放疗往往会出现盲目的非常规分割，超推荐剂量照射的情况，而MB则照射剂量不足，我个人认为MB局部放疗剂量不足主要是医生对小脑解剖结构不熟悉，对MB侵袭路径不了解，医生往往惧怕脑干放射性损伤，而导致局部放疗剂量不足，我们的临床实践发现，儿童脑组织的修复能力比成人强，儿童MB放疗导致的脑干损伤，十分罕见，关键在于靶区的正确勾画；全脑全脊髓照射剂量低，主要是医生缺乏管理患儿治疗反应的经验，常常导致放疗中断，无疑会影响患儿生存。 神外前沿：剂量不够是否会很快复发呢？ 邱晓光：剂量不够（包括全脑全脊髓和局部），或治疗中断，如果没有辅助化疗，很容易导致肿瘤早期复发。 神外前沿：MB复发模式和胶质瘤一样吗，复发一次肿瘤恶性程度升级一次？ 邱晓光：不是，规范化治疗后的MB复发以照射野外，鞍上，脊髓种植播散为主，胶质瘤通常以原位复发为主，复发MB治疗方法很有限，意味着预后比较差。 神外前沿：达到标准剂量对控制髓母细胞瘤复发是非常必要的？ 邱晓光：当然，首程放射治疗至关重要，首程治疗质量决定了患儿的未来。 神外前沿：髓母细胞瘤治疗和其他的肿瘤相比，在靶区上有什么特点吗？ 邱晓光：靶区和剂量一样，分全脑全脊髓和后颅窝，后者又包括两部分，完整的后颅窝和瘤床局部，实际上是分三个靶区和剂量。 减少远期损伤 神外前沿：MB放疗具体导致那些晚期放射性损伤？ 邱晓光：晚期损伤表现多种多样，全脑照射影响认知功能；全脊髓照射影响身高（短脊柱），鞍区照射会引起神经内分泌异常，影响发育；后颅窝照射影响平衡功能，此外还有听力下降、白内障、第二原发癌等。 神外前沿：如何减少晚期损伤呢？ 邱晓光：减少晚期损伤首先要降低全脑全脊髓照射剂量（鞍区 全脑 脊髓），其次减少后颅窝照射体积与剂量。途径有：1.根据MB复发危险度，分层治疗，减低部分患儿的全脑全脊髓照射剂量2.联合化疗,减低放疗剂量3.普遍采用IMRT.很多基层医院硬件非常好，但医生与物理师能力不够4.质子治疗前景值得期待。 神外前沿：为了减少晚期损伤，术后单纯放疗，减少CSI剂量是否可行？ 邱晓光：CCSG（儿童癌症研究组）随机研究（n=126），术后接受全脑全脊髓照射（CSI）及局部追量至54Gy，全脑全脊髓照射随机分为标准剂量组(36Gy/20f)和减量组（23.4Gy/13f），结果，全脑全脊髓照射低剂量导致复发危险增加，EFS和OS均下降，显示单纯减少全脑全脊髓照射剂量不可行。 神外前沿：那怎么办？ 邱晓光：后续研究：减少全脑全脊髓照射剂量后加上化疗，其os与单纯放疗一样，说明减量CSI结合辅助化疗对于一般危险度患者是可行的；减少后颅窝照射体积，对于一般危险度组，减量CSI之后缩小后颅窝照射体积仍可获得很好的肿瘤控制；减少后颅窝照射体积组生存时间不低于其他组，且智力稳中有升。 神外前沿：再次确定一下，儿童MB放疗剂量应该掌握在多少？ 邱晓光：推荐：一般危险度：全中枢放疗23.4Gy，后颅窝补量至55.8Gy 化疗；高危险度：全中枢放疗30-36Gy，后颅窝补量至55.8Gy，以上二类患儿均需化疗。 放疗时机 神外前沿：术后放化时机如何选择呢？ 邱晓光：术后放化疗延迟对患儿生存期有影响。2016年文献显示，术后早期放疗VS.延迟放疗组的5年OS对比是：82.0%vs63.4% P<0.001；即使接受现代化疗，3-8岁MB术后延迟放疗仍会降低OS。我们强调MB术后尽早化放疗，不少患儿术后难以接受即刻放疗，如缄默症等，我们通常先给予1-2周期的化疗，待患儿合作后就放疗，一味等待，往往导致肿瘤的进展，同时在临床中我们也看到不少案例，因家长申请国外就医等待时间较长，患儿未治疗导致肿瘤进展，令人惋惜。 神外前沿：业内对MB放疗的年龄是如何界定的？ 邱晓光：年龄越小，放疗对生长发育影响越大，特别是全脑全脊髓照射影响更大，国际上对MB放疗一般建议年龄是大于等于三岁，不足三岁MB选择联合化疗，如何利用化疗替代或延迟放疗，成为低龄MB研究重点。 神外前沿：国内三岁以下MB的生存期尤其差的原因？ 邱晓光：有经验的儿童神经肿瘤放化疗医生极少，患儿得不到规范化的治疗，或者治疗不充分，部分家长由于多种原因放弃治疗！ 对质子放疗的态度 神外前沿：质子治疗近年来非常热，治疗髓母细胞瘤的情况如何？ 邱晓光：质子治疗有独特的物理技术优势，理论上质子可用于X线能治疗的所有病变，最优适应症：儿童肿瘤和颅底肿瘤，目前美国等已经有多家专门从事儿童肿瘤治疗的质子中心。近年研究显示：质子与X线治疗MB相比并没有显示出生存时间的延长，但有些生存质量数据，质子优于光子。总体上来讲，质子治疗MB有天然优势，但治疗费用昂贵，质量控制要求高，技术上没有X线IMRT成熟，对于低龄MB患儿或刻意追求生存质量的家长，质子治疗值得尝试，但建议患儿应该去有X线加速器治疗MB经验的医院就诊，MB治疗需要多学科的专业知识，丰富的临床经验，仅仅有质子加速器是远远不够的，MDT团队（小儿神经外科，神经病理，神经肿瘤放化疗，神经康复等）综合管理MB是个完美的架构。 |
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