血小板计数做光学法就放心了？别太自信！

案例经过

在周日值班审核血常规时发现一个诊断为“脊髓压迫症”的患者出现异常的血小板计数升高，该患者血小板近期一直在50×109/L左右波动，可这次的血常规却一下子高达225×109/L。更换仪器复查，结果一致。这是怎么一回事呢？是输注血小板了，药物引起的升高还是其它原因呢？

案例分析

由于仪器报警提示血小板分布异常，且血小板数前后差异巨大触犯了Delta复检规则。因此进行推片复检，但在镜下对血小板数进行估计时却发现血小板数目并不多且散在分布，大约40×109/L左右。由于该患者同时检测了网织红细胞，我便去查看了网织红通道中的光学法血小板结果（PLT-O），结果为160×10⁹/L。PLT-O通道其实就是网织红细胞检测通道，由于血小板内部残存一部分RNA，而网织红细胞也是残存RNA的非成熟红细胞，因此两者都可以跟同样的荧光染料结合，然后根据侧向荧光强度（SFL）和代表细胞大小的前向散射光（FSC）区分两者。因为小成熟红细胞及红细胞碎片均不含有RNA所以不会对PLT-O结果产生干扰。正因为PLT-O相比阻抗法PLT（PLT-I）更具有特异性，往往遇到这种情况时，只要没有聚集现象，出于一种惯性思维其实很容易将其作为最终结果。即使镜下估计PLT明显不多，也会认为这是由于涂片过薄或者视野分布不均所导致的估算误差。

虽然当时我也是这么想时，但注意到PLT-O通道的散点图有明显的异常，见图1、2。

图1. 正常PLT-O通道散点图

图2. 本例PLT-O通道散点图

为了确认结果，我带着疑问用荧光法PLT（PLT-F）通道又复查了一次。令人意外的是，其计数值仅为58×109/L，明显低于PLT-I和PLT-O的结果，而跟我们镜下估计的PLT数接近。根据以往的经验，初步判断这极有可能是一起血小板的假性升高。那么导致血小板假性升高的原因是什么呢？一般来说如果存在明显干扰血小板检测的因素，那么在以前的检查应该也会有所体现才对。比如小红细胞干扰，总不可能今天突然就冒出来吧，毕竟都是sysmex XN系列仪器做出来的结果。于查看既往几次结果和仪器图形时，发现该患者本次的血小板直方图跟以前并不一样，见图3及图4。但是前面几次都只用阻抗法通道就得到了正确的结果，难道这是一次偶然因素引起的血小板假性升高？

图3. 本次PLT直方图

图4. 前次PLT直方图

这时候我还注意到了，其实PLT-F通道的散点图也有明显的异常，在红细胞群的下方出现了许多异常散点见图5、6.

图5. 正常PLT-F通道散点图

图6. 本例PLT-F通道散点图

该区域的散点通常表示碎片，于是我又返回去查看血片，果然在多个视野中看到了红细胞碎片如下图箭头所示。

图7. 本例标本外周血涂片红细胞（箭头标识为红细胞碎片）

那血涂片中这些碎片又从何而来？这时候已经过去了一段时间，重新查看静置后的标本时发现有严重的溶血。于是马上打电话沟通要求重新抽血，重抽血后上机直测其阻抗法结果为48×109/L，静置后上层清亮。因此这些红细胞碎片是由标本体外溶血的结果。

但是，还有一个疑问没有解决，如果是单纯红细胞碎片引起的PLT假性升高，那为什么也会引起PLT-O结果不准呢？很遗憾这个问题没有找到相关资料，张时民老师也写过一例类似的案例《血小板计数阻抗法还是光学法准，有时真的不绝对！》（戳蓝字转链接），但最后也没有说明具体原因。就我个人推测可能是该标本为采血不规范所导致的严重体外溶血，可能也会引起白细胞破坏并形成白细胞碎片。因为也只有白细胞碎片才同时兼备体积小和携带RNA这样的特点，从而使PLT–O也出现了假性增高。不过可惜的是，后面才意识到这点，因此没能找到具体证据。PLT–O和F通道其实都是光学法，那PLT–F为何没有影响呢？这是因为该通道采用的是新型核酸染料，特异性更强。那是不是说PLT–F就是完美的呢？那也不是，对于巨大血小板仍有可能漏掉，具体可以参考《一例巨大血小板病例引发的深思》。

总结

血常规标本不比生化血清标本，容易忽视一些不易察觉的标本本身存在的干扰情况。此外，虽然现在的血液分析仪越来越先进，但始终存在一定的局限性。因此更需要我们在审核报告时，一定不能只关注报告上的数字，做到“眼中有图形，镜下有细胞，心中有患者”。血小板假性增高往往比降低更有迷惑性，如果这次没有注意仪器报警和血小板异常图形，结果的历史对照或者没有注意到PLT-O散点图的异常，那是不是这样错误的报告就发出去？