硝酸甘油

基本概况

硝酸甘油直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。用于心绞痛急性发作，也用于急性左心衰竭。 是防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一。高浓度硝酸甘油受阳光照射，撞击，升温甚至是常温下都可能发生剧烈爆炸，属于极度危险化学品。

作用机制

硝酸甘油及其他含硝基药物（如硝普钠 ）在体内都可产生活性NO自由基，从而激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。cGMP激活cGMP依赖的蛋白激酶，改变平滑肌中不同蛋白的磷酸化，使肌球蛋白（myosin）轻链去磷酸化。已知肌球蛋白轻链的磷酸化与维持平滑肌 的收缩状态有关，实验证据表明硝基血管扩张剂的药理和生化作用与血压内皮衍生舒张因子（EDRF）（已证明为NO或含NO的物质）相同。认为NO也有许多细胞的生物学信号转导的功能。

药理作用

硝酸甘油

为硝基血管扩张药。可舒张多数平滑肌，包括动脉和静脉。低浓度的硝酸甘油对静脉的扩张作用超过动脉。结果使心室容积变小，末期舒张压降低，而对血管阻力影响很小，动脉压可能稍降，心率不变或稍有反射性加快，肺血压阻力和心排出量稍降。较高剂量使静脉回流进一步减少，并降低小动脉阻力，使血压及心排出量降低。硝酸甘油还可使心内膜下血流恢复正常。此作用可能是由于硝酸甘油扩张大的心外膜血管及侧支血管，不影响小血管的自身调节。缺血区由于代谢产物的影响，血管处于扩张状态。因而血流量的增加主要分布到缺血区，而非缺血区血流不增加或稍降低。对由于冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，硝酸甘油可舒张冠状动脉，解除冠脉痉挛，而呈现有益的作用。硝酸甘油还由于扩张静脉，减少静脉回流及心室容积变小，从而降低心脏的前负荷使室壁张力降低，心肌耗氧量降低。前负荷降低的另一优点是有利于心内膜下血流灌注。同时，由于外周阻力的降低，使后负荷降低。从而心脏作功和耗氧量降低。硝酸甘油可释放NO，而NO可刺激血小板和平滑肌的鸟苷酸环化酶，使cGMP升高，因而降低血小板 聚集。此作用有益于缩小心肌梗死的面积和降低死亡率。除血管平滑肌 外，硝酸甘油还舒张支气管 、胃肠道 、泌尿生殖道平滑肌，但由于作用短暂，很少有临床价值。^[1]

临床应用

主要用于防治心绞痛，包括稳定型、变异型及不稳定型心绞痛。此外，可用于充血性心力衰竭及手术期间控制性低血压。对急性心肌梗死的治疗也有一定作用。硝酸甘油是目前临床应用最广泛、最有效的短效抗心绞痛药物，适用于急性发作的病人。它可缓解各类心绞痛，如劳累诱发的典型心绞痛、冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛以及不稳定型心绞痛等，舌下含服硝酸甘油1分钟后即可起效。

制剂规格

制剂片剂：每片0.3mg；0.5mg；0.6mg。缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片，疗痛脉，NITROMACKRETARD)，每片含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续8～10小时。硝酸甘油喷雾剂(永保心灵，NITROLINGUALSPRAY)，发作时喷于口腔粘膜或舌上1～2次，每次0.4mg。

注射液：1mg(1ml)；2mg(2ml)；5mg(1ml）；10mg(1ml)。硝酸甘油膜：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作用迅速、性能稳定的特点。

用法用量

硝酸甘油

发作时舌下含服1片(0.3mg或0.6mg)，每日不超过2mg。约2～5分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。应用时可以靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥)。

对其他平滑肌也有松驰作用，尚可用于解除胆绞痛、幽门痉挛、肾绞痛等，但作用短暂，临床意义不大。1%溶液供舌下给药，每次0.05～0.1ml，1日2ml，但已少用。

有人认为，用本品2%软膏睡前涂前臂皮肤，可防夜间心绞痛 发作。口颊膜片：1或2mg／片，置于上唇和齿龈之间。1～5mg/d，3次/d。持续释放的口服片或胶囊：2.5～10mg/d，2～3次/d。2％软膏（3cm×3cm）涂于胸部或背部。3～4次/d。薄膜剂：5～10mg/次，贴于胸部，维持到24h。静滴 ：10mg溶于10％葡萄糖液500ml中静滴，开始为5～10μg/min，以后每隔3～5min增加剂量1次，直至出现明显反应或血压下降，喷雾剂0.4mg/次。

认识误区

虽然硝酸甘油很常用，但有不少患者对它仍缺乏正确的认识，主要表现在：

1、对硝酸甘油有恐惧感。由于硝酸甘油对心绞痛具有明显的缓解作用，因此有人误认为硝酸甘油是“烈性药”，怕经常使用会引起不良反应。其实这是—个误解，一般说来，硝酸甘油没有严重的副作用，虽有时可出现头痛，但多次使用后即不再出现。

2、用一次无效后不敢再次用药。硝酸甘油舌下含服1分钟后即可生效，并能持续半小时。3分钟后仍不见效是否可以再用药。正确的使用方法是以3次3片为限，即每隔3分钟无效时可再含服1片。如含服3次后仍无效，应考虑为重症心绞痛或心肌梗塞，也可能是伴有胸痛的其他疾病，应尽快去医院求治。

3、认为不可用于预防。硝酸甘油不一定必须在心绞痛发作时用，在特殊情况下也可用于预防。如精神遭受意外强烈刺激时，或过于疲劳时，都可以舌下含服1片，以预防心绞痛发作。

4、认为用药后眩晕是中毒的表现。硝酸甘油具有一定的降压作用，因此个别人在用药后可出现眩晕、摇晃等低血压症状，这并非中毒，只要平卧数分钟即可恢复正常。

不良反应

治疗剂量可能引起面部潮红、眩晕 、心动过速和跳动性头痛。大剂量引起呕吐、烦躁不安、视力减弱、低血压 、昏厥，偶尔出现紫绀及高铁血红蛋白血症 ；随之损害呼吸及出现心动过缓。皮肤用药可能出现接触性皮炎。舌下或口颊片通常引起局部烧的感。长期应用可产生耐受性。长期接触突然停药可出现停药症状。初次用药可先含半片，以避免和减轻副作用。

注意事项

使用硝酸甘油时应注意以下几点：

1、硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。这是因为吞服的硝酸甘油在吸收过程必须通过肝脏，在肝脏中绝大部分的硝酸甘油被灭活，而使药效大大降低。舌下有许多血管，在医学上叫舌下静脉丛，硝酸甘油极容易溶化，当把它含在舌下时，溶化了的药物能直接入血，因此不但起效快，而且药效不会降低。硝酸甘油味稍甜并带有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快，而且含在舌下要有烧灼感，这也是药物有效的标志之一。

2、硝酸甘油是一种亚硝酸盐，过热见光都极易分解失效。故应放玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存。硝酸甘油可放在15~30℃的室温下，也可以保存在冰箱中，携带硝酸甘油，切勿放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效。硝酸甘油的有效期一般为1年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和光线的影响，其有效期只有3—6个月。因此，使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时应快开、快盖用后盖紧。对随身携带的药物更要及时更换。硝酸甘油是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性。市售药物中，有的含在舌下十几分钟都不溶化，这种药物不能使用。

3、含硝酸甘油时，宜取坐位，或靠墙下蹲位。这是因为硝酸甘油能使全身静脉扩，静脉容量增加，病人直立时，由于重力的原因大量的血液积存在下肢，造成相对的血容量不足，使血压下降，出现头晕，甚至昏倒。平卧位含药虽不会发生体位性低血压，但因回心血量增加，加重心脏负荷，也会使药效减弱。^[2]

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