原发性肝癌的病理诊断

前 言

2018 年，中国临床肿瘤学会（CSCO）更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌诊疗指南，新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、骨肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个诊疗指南。

我们将原发性肝癌诊疗指南中「原发性肝癌的病理诊断」进行了节选，方便广大病理老师们查阅与参考。

HCC 的病理诊断

注释

a

典型 HCC 的影像学特征：在 MRI 或 CT 增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝占位呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是 ≤5.0 cm 的肝占位，门脉期和 / 或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种「快进快出」的增强方式是 HCC 诊断的特点。对于缺乏典型的影像学特征的肝内占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于 HCC 的确诊、指导治疗以及预后判断非常重要。一般采用 18G 或 16G 肝穿刺空芯针活检（core needle biopsy ）或细针穿刺（fine needle biopsy）虽然也可获得病理细胞学诊断，但是存在一定的假阴性率，而阴性结果不能完全排除 HCC，且不能进行分子病理学检查。

b

标本处理要点：

①手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对于手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；

②尽可能将肿瘤标本在离体 30 min 以内完整送达病理科，及时切开、固定；

③采用 10% 中性福尔马林溶液固定 12~24 小时。

c

标本取材要点：

癌肿周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，应采用「7 点」基线取材法，在肿瘤的 12 点、3 点、6 点和 9 点位置上，于癌与癌旁肝组织交界处按 1:1 取材；在肿瘤内部至少取材 1 块；对距肿瘤边缘 ≤1 cm（近癌旁）和 ＞1 cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材 1 块。鉴于多结节性 HCC 具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径 ≤3 cm 者，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况综合考虑。

d

大体标本描述：重点描述肿瘤的部位、大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、卫星结节、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。

e

显微镜下观察描述：参照 WHO 标准 2010 版，重点描述以下内容：

分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（I ~F）分级法；组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；生长方式：癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的 Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

f

微血管侵犯（microvascular invasion, MVI ），是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）；病理分级方法：M0：未发现 MVI；Ml （低危组）：≤ 5 个 MVI，且发生于近癌旁肝组织；M2 （高危组）： > 5 个 MVI，或  MVI 发生于远癌旁肝组织。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标。

g

需要合理地组合应用免疫组化标志物，必要时检测基因组学相关指标，对原发性肝癌与转移性肝癌，HCC 与 ICC 等进行鉴别诊断。