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人人都可以成為中醫11） 17、太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 18、桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。 今天說的內容作為醫生是個警告性的問題，尤其是初學者。看病並不是個簡單的問題。病人也不會按照書上來得病。從另一個層面說明中醫藥不是沒有毒副作用，病人都認為中醫藥除病根，無副作用。這個是有前提的。必須是臨證水平高，而且用藥準確的醫生才可以。整個《傷寒論》正治的方子不多，多數都是被誤治後的救治方法。 「太陽病三日」，太陽病脈浮、頭項強痛而惡寒。一般從得病一日，只要不傳變到別的經腑，無論三日還是五日，都必須用汗法為主的方法來治療。但是很多的時候，病人的體質不同，汗法要加以變通。這裡說的太陽病三日，不要太拘泥三日還是五日。只要表證在還是要用汗法的。 「已發汗、若吐、若下、若溫針，」這裡有不同的理解。有的人認為是，太陽病發汗的方法已經使用過了，可是病人還是沒有好，如果還是有表證，還是應該用桂枝湯解表的，但是醫生沒有再用汗法，然後就用了其他的方法，之前說過中醫治病八法。（汗、吐、下、和、清、溫、補、消）如果用了吐法、下法，這裡談到了一個失傳的針灸的方法「溫針」。現代針灸大師賀普仁先生是善用火針的，不知道古代的溫針是不是一定是這樣的。據說古人是可以用溫針的方法來取汗，達到治療表證的效果。但是《傷寒論》中明確過溫針、熏、火逆等方法使用不當導致的壞病的治療方法。所以外感病是不能輕易用溫針、艾灸、火法、以及現在的汗蒸的方式去治療的。表證還在的情況下，就算是三日過於了，也應該用桂枝湯，如果用了吐、下、溫針等其他的方法就會產生壞病。 另一個情況，劉渡舟先生認為太陽病治療用了發汗、吐、下、溫針等其中的方法治療。在這裡者四種方法是並列的使用的情況，這個時候表證沒有了，但是出現了其他的病情，就是治壞了，產生了壞病。 「仍不解者，此為壞病」。這裡的「仍不解」，並沒有強調是表證不解。也就是既可以表證的惡寒、發熱等沒有治好。還有就是可以產生，因為誤治導致的病情崩潰的壞病的。 比如病人是桂枝湯證，可是內有濕停，這個時候可能還會有嘔吐、心下滿、小便不利的情況。雖然有汗出、惡風、脈浮的情況，如果只用桂枝湯去解表，很多情況下也不會達到治癒的效果。以後的條論中會有相關的規定。必要的時候需要加白朮、茯苓等去濕的藥物，才可以。 另有的情況也會導致壞病。比如汗法使用失當，表證的風寒病情嚴重，用的發汗藥的劑量比較小，沒有達到汗出透徹的情況，也就是發汗不足；再有就是發汗過度，這樣會傷害身體的免疫系統，也就是我們中醫說的傷陽氣；還有本來不該發汗，比如桂枝湯的症狀，用成了麻黃湯，或者上文說的水濕內停，只用汗法就是錯誤的。吐法、吐法、溫針法也是這樣的情況，不該用的用了就會傷害身體。 「桂枝湯不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」日本的康平本，這句話是註解里出現的。但是我們國內很多人把這句話中「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。」作為治療的大原則。 桂枝湯不能再用了，前提是沒有太陽中風的桂枝湯證了，或者症狀遠遠超出了桂枝湯證法治療範圍了，比如說出現了頭暈、口苦、加上汗出惡風。這個就不只是桂枝湯可以解決的問題了。這個時候怎麼辦？觀其脈證，根據脈和症狀來判斷；知犯何逆，判斷是治療錯誤導致了什麼樣的身體變化；隨證治之。 這裡就需要大家對《傷寒論》系統學習結束後，對所有的方、證有了明確的使用範圍後，才能逐漸的在臨床實踐下達到的水平。 比如汗、吐、溫針等方法是可以傷害身體免疫系統，一般會出現身體惡寒而脈微弱的情況，這個時候如果還是有汗，惡風寒，就可以用桂枝加附子湯來治療。如果是用錯了瀉下的方法，是體表的寒邪內陷，會產生拉肚子的情況，這個時候可以使用理中湯或者四逆湯治療。如果用錯了吐法，胃氣會上逆，口乾渴，頭蒙，可以使用半夏生薑稍加黨參等來治療。如果表熱因為下法，產生熱性的痢疾，同時脈促，喘而汗出的情況，可以使用葛根黃芩黃連湯治療。還有很多的情況，這些都是以後會說的救逆的方劑。整個一個傷寒論，正治的方子很少，多數是來挽救醫生治療失誤而產生的壞病的方法。 「桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。」這條論與前一條原本是在一起的。後來本分開來說了。有的人認為這個是單獨解釋「桂枝湯」與「麻黃湯」的使用區別的。其實就是我們把這條當成上一條的「註解」也不過分。上條說：桂枝湯不中與之也。下文解釋了，不能與之的一個原因。比如病不解，有一種情況一定不能用桂枝湯，那就是病人「脈浮緊，發熱汗不出」。大家還記得太陽傷寒的病症了嗎？其中說到了脈陰陽俱緊，太陽病的脈浮，就是脈浮緊，太陽傷寒的情況以後會在麻黃湯的時候具體細節化，其中有個最重要的症狀就是發熱而不出汗。作為中醫如果這個都弄錯了，這種時候去用桂枝湯，那簡直就是個糊塗蛋。 解肌：人體的體表由表入里的說有皮毛、肌肉、經絡、血脈、筋、骨的不同層次。桂枝湯對於體表的病症，效果最好的就是作用於肌肉的情況。也就是中醫都說的表虛，汗毛眼是打開的，這個時候病邪就進入了肌肉的層面，這個時候就用補虛的解表藥「桂枝湯」。 如果是惡寒、發熱、無汗的情況，這個時候最外層的皮毛被寒氣封閉，汗毛眼是緊閉的。中醫把這個汗毛眼叫玄府。這個時候桂枝湯是無能為力的，所以要依靠麻黃這個藥來打開玄府。 作為中醫必須牢牢緊記，一定不能用錯了藥。所有張仲景才警示後來的學習者：常須識此，勿令誤也！ 下面是古人的一些認識，供大家參閱： 16、太陽病三日，巳發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。 張令韶曰：經雲太陽之氣由至陰而上於胸膈，由胸膈而出於肌腠，由肌腠而達於皮毛，外行於三陽，內行於三陰。氣從此而出入。邪亦從此而之出入。師所謂其氣者，指此而言也。讀者知正氣之出入如此，則邪氣之出入亦加此，則於此道知過半矣。所以傷寒言邪即言正，而言正即可以識邪。 按：讀熟此注，方知論中經氣傳行及一日、二日、三日五六日等，皆是眼目。 然而不可與者，又不止此。 太陽病三日，已三陽為盡，發汗，則肌表之寒自解。若吐，則中膈之邪當解；若下，則腸胃之邪當解；若溫針，則經脈之邪當解。當解而仍不解者，此為醫者誤治壞病。 壞病不關肌腠，故桂枝湯不中與也。 觀其脈證，知犯何逆，或隨其發汗之逆，或隨其吐、下、溫針之逆，分各證而救治之可也。 此一節承上節言、病不關於肌腠者，桂枝湯用之而不當。 且更有必不可與者，不得不重為叮嚀。桂枝湯本為解肌，與麻黃湯為膚表之劑迥別。病邪之傷人，先傷膚表，次及肌腠。 惟風性迅速，從膚表而直入肌腠，則肌腠實而膚表虛，所以脈浮緩、汗自出。不曰傷而曰中也。 若其人脈浮緊，發熱汗不出者，明明邪在膚表，不在肌腠，不可與也。甚矣哉！桂枝湯為不汗出之大禁。當須識此，勿令誤也。 此一節承上節，分別桂枝本為解肌，大殊發表之劑，重為叮嚀。（陳修園） 桂枝、麻黃，太陽風寒主方也。若至三日之久，正將入陽明、太陰之期，業經汗、下、溫針，而病仍不解，則事當大壞，未必猶在太陽。即太陽未罷，而亦未必尚屬太陽桂、麻之證，是宜審觀脈證，另立新法，故總立壞病之綱，詳開救逆之門也。 太陽壞病提綱一 太陽五十四 【16】太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 太陽病，治之得法，當解於本經，不至入腑傳髒，而成壞病。若至三日之久，已經發汗、吐、下、溫針諸治，而病不解，則不在太陽，定緣誤治，入別經而成壞病。當觀其脈證，知其所犯何逆，隨證治之。曰壞病者，非太陽之本病故也。（黃元御） 太陽經病，風用桂枝，寒用麻黃，風寒雙感，用桂麻各半。中風而火郁，用大青龍，傷寒而水郁，用小青龍，表解而內燥，用白虎，表解而里濕，用五苓，表退而熱結血分，用桃核承氣、抵當湯丸。治之不誤，則經邪汗解，必無壞事。 若太陽病三日，經發汗、吐、下、溫針諸法，仍然不解，此非入陽明之腑，即入三陰之髒。是為太陽壞病。是緣汗下補瀉，治法錯誤而然。 蓋陽盛而亡其陰，則入於腑，陰盛而亡其陽，則入於髒，雖太陽表證未解，然不可作太陽病治。相其脈證，知其所犯何逆，隨證治之也。（黃元御） 桂枝本為解肌．若其人脈浮緊發熱汗不出者．不可與也．夫脈浮緊發熱汗不出．是寒傷營之脈證．宜麻黃湯主治．脈浮緩發熱汗自出．是風傷衛之脈證．宜桂枝湯主治．今見寒傷營之脈證．即不得主用風傷衛之治法．以其同見頭項強痛惡寒之太陽病．同見浮脈．最易牽混．故重言之曰常須識此．勿令誤也．不此之察而誤用之．（呂震名） 辨壞病脈證並治篇 壞病者，謂不當汗，而汗，不當吐而吐，不當下而下，即當汗、吐、下而過甚，或當汗、吐、下而失時，皆為施治失宜，所以成壞病也。凡三陰三陽，若汗、若吐、若下，若溫針、火熏、火熨、火灸、火劫等法，致諸壞病者，有汗後亡陽，眩冒振惕，魄汗不收；有下後虛中，結胸痞□，下利不止；有吐後煩亂腹滿，有溫針失血驚狂，甚至陽毒斑狂，陰躁欲死，神昏□語，循衣摸床之類是也。其論散見諸篇，今合為一集，以便後學。其中或有掛漏，是在能三反者。 太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 【注】 太陽病三日，邪在三陽時也。若已經發汗，若吐、若下、若溫針，其法備施，病仍不解者，此為壞病，由施治失宜也。此時即有表證，桂枝亦不中與，當觀其脈證，知所誤犯者何逆，而隨證治之，不可以成法拘也。 【集注】 方有執曰：既不可定以正名，則亦難以出其正治，故但示人以隨機應變之微旨，一以貫之，斯言盡之矣。 程知曰：病在太陽，治之不當，即成壞病，故初治不可不慎。桂枝不可與，以桂枝證罷也，若桂枝證仍在，則不謂之壞病矣。 程應旄曰：如汗後亡陽動經，渴躁□語；下後虛煩，結胸痞氣；吐後內煩腹脹滿，溫針後吐衄驚狂之類，紛紜錯出者，俱是為前治所壞，後人切不得執成法以救逆。所以前證雖屬桂枝，若壞則桂枝亦不中與也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。蓋欲反逆為順也，非從望、聞、問、切上，探出前後根因，無從隨證用法，非頭痛醫頭之為隨證治之也。 吳人駒曰：不得拘三日為表病，而與桂枝，當根據現在之變壞者，而為救治。《醫宗金鑒》 遠古中醫 2018年2月1日星期四中午  ... |
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