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23、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。 24、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形如瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 25、服桂枝湯，大汗出後，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 大家正月初五好。今天說的條論內容也是歷史中有很大爭議的。因為《傷寒論》漢代成書，經過幾代人的傳抄，有錯簡混入，到了宋代才由政府出頭整理髮行。所以總是有很多爭議的地方。 23條「太陽病，初服桂枝湯，」可以認為這個太陽病應該是太陽中風的脈浮緩，發熱、汗出、惡風的情況。一般只要藥證對於，用藥適當一劑到兩劑藥就可以痊癒了。 「反煩不解者，」這裡沒有痊癒，反而出現了一種新的情況。「煩」，應該是煩躁的體現，感冒發燒要出汗而出不來的時候這種情況比較多。「不解」為原來的症狀也沒有解除，還有了煩躁的情況。 初步認為這種情況有以下的原因：一、藥輕病重，表邪太重，藥力小了以後，桂枝湯雖能鼓動氣血以驅表邪，但是藥力不足以解除，而氣血蒸騰，而心煩。二、正氣虛，人體正氣虛弱，雖然用桂枝湯，但是心力不足，血脈被鼓動但是表邪內郁嚴重，所以煩。者兩者其實本質是一樣的。三、瞑眩反應，這個被很多的經方家認為是服藥以後的一個正常反應，也是被預測之後會汗出而愈的一個反應。古人服藥都用「藥不瞑眩，厥疾弗廖」之說。也就是吃藥治療很多疾病，如果不出現藥物反應，這些嚴重的疾病是不會痊癒的。 當然在服用中藥後出現的比如煩、悶、驚惕、寒戰、眩暈等症狀也有藥不對症的情況。 如果是瞑眩反應，臨床是可以繼續服用桂枝湯，或者覆被微微出汗就可以的。不一定非要像本條所說的用針刺的方法。 「先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。」其實之前的文章也說過，在藥力到了體表，但是差點火候的時候，是需要藉助外力的，比如喝熱粥，熱水；再蓋被子就會一汗而愈，煩躁也會因為汗出而接觸。所以胡希恕老師說他老人家一輩子都沒有遇到過需要用針刺這兩個風池、風府穴的情況。也就是說臨床上可以不用針刺了。 日本的經方家有點認為「刺風池、風府」是註解。也就是說針刺可以作為輔助的診療的手段。我本人有過這樣的經歷，在外感的時候，用針刺立竿見影，有很多人是一次減輕。 古人大多認為，風池、風府兩個學位，以「風」冠首，則與風邪有關係。一般頭後部的位置以空虛，風邪因為自身微微出汗而進入風池、風府，產生閉塞不通的情況。服用桂枝湯後氣血充足而鼓盪，可是這個時候風邪閉郁不同，藥力不足以發汗時候，可以先針刺風池、風府來疏散一部分風邪，在服用桂枝湯就可以了。 還有的認為是經表的內熱郁阻，桂枝湯本來為補足氣血的辛甘之品，所以服用後本來的經表就有鬱熱，這個時候不汗出，就會煩。所以先針刺祛除經表鬱熱，在服用桂枝湯就會好。 風池：足少陽陽維之會，風府：督脈陽維之會，《針灸聚英》認為風府為足太陽與督脈、陽維之會。風氣進入因為靠近太陽經脈所以容易由此二穴傳入足太陽。 24、25條有很大的爭議了。當然也是用藥辯證的一個法眼。 「服桂枝湯」，也就是說，兩條都是在辨證為太陽中風證後，服用了桂枝湯的變化。 24條「大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法，」胡希恕老師認為是，「脈洪大」應該是「脈浮」，因為脈浮，雖然汗出後，還是要用桂枝湯。確切的說是脈浮表證還在，無力是用過麻黃湯，還是桂枝湯，只要是汗出表證還在，都用用桂枝湯。這個是《傷寒論》中的一個大原則。 曹穎甫先生認為是「大汗出，脈不洪大者，與桂枝湯如前法。」他認為脈洪大為太陽轉入了陽明的時候才會脈洪大。這裡是汗出後，脈不洪大，但是表證還在的時候就可以用桂枝湯。我可以理解曹先生說的不洪大，但是脈還是在浮分，所以可以用桂枝湯解表。 同時曹先生把24、25條的區別「服桂枝湯，大汗出（後），脈不洪大，用桂枝湯，」，如果是25條「脈洪大，大煩，渴不解」就要用白虎加人參湯了。雖然有道理，可是隨著以後的學習會發現雖然脈洪大，如果沒有煩渴，也不可以隨便用「白虎湯加人參」。切忌！ 後學倪海廈先生的文本更出奇。他認為是「服桂枝湯，不汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法」。其實這個解釋也是正確的。我們要理解一個問題，太陽中風，汗出才會用桂枝湯。倪海廈這個服桂枝湯，不汗出，應該理解為沒有大汗出，但是脈出現了「洪大」。我們還記得之前說過的「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯如前法。」嗎？桂枝湯證，服用桂枝湯，沒有出汗，反而「脈浮緩」成為「脈洪大」也就是其氣上沖的一個表現。在服用桂枝湯，汗出後則愈。所以倪海廈的解釋也是可以理解的。但是切記，與後面25條的區別。脈洪大，口渴煩躁就是白虎湯加人參證了。切記！ 這裡24條「大汗出，脈洪大，」與後面25條「大汗出後，脈洪大」也有區別的。「大汗出」認為是之前的表證還存在，這個時候「脈洪大」，表證還有，所以還用桂枝湯；「大汗出後」呢？為太陽表證沒有了，如果出現了「脈洪大，而且大煩，渴不解」，沒有表證，必能用桂枝湯了。 所以24、25條的前半句是需要鑑別的。 如果服用桂枝湯，大汗出後，又有了第三種情況呢？ 「若形如瘧，日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。」這個是24條的後面的第三種情況。這個「若形如瘧，」上文22條就提過「如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發……」。這裡「如瘧狀」和「形如瘧」沒有太大區別。都是看著像瘧，但是發熱惡寒並有，切發熱惡寒沒有固定時間。所以不是瘧。關鍵的變化是由「一日二三度發，」變成了「日再發」。一日兩三次的發熱惡寒，證明正氣還是比較充足，每日還在與邪氣鬥爭。但是「日再發」就是正氣不足了，一日發一次，沒有力量再來二三次了。於是就第二天再來。也是正氣不足的一個表現。 這裡的「桂枝二麻黃一湯」與前面的「桂枝麻黃各半湯」基本一樣。都是風寒雙解的方子。但是由於「日再發」的正氣不足，所以用桂枝湯不足正氣，麻黃湯少少加入在開表。這個時候桂枝湯就比麻黃湯多。所以用「桂枝二麻黃一」。小小發汗。這個脈一定不是「洪大。應該是「脈微弱」的情況。 25條：「服桂枝湯，大汗出後，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。」 上面已經解釋了「大汗出」與「大汗出後」的區別了。這裡是服用桂枝湯後的有一個變症。大汗出後，應該是表證的惡風寒，沒有了，而變成了，脈洪大，大煩躁，大渴喜飲水的情況。這就是由太陽表證變成了陽明里陽證了。 太陽為在表之陽；陽明為在里之陽。中間夾著個少陽。陽明病以胃家燥熱為前提。傳入的原因有一個非常重要的條論，在陽明篇會說到：「太陽病發汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。」這裡說明了太陽病因為發汗的失誤會導致變化入里成為「陽明病」。陽明病有經、腑的區別。當然太陽、少陽也有經、腑病的區別。我之前寫的《六經病解》中都有講過。 而25條的前提就是「服桂枝湯，大汗出後」這裡大汗而亡陰，也就是亡津液。導致了體內，尤其是腸內的津液流失太多。身體陽氣盛的人就會出現「大煩渴不解，脈洪大」的陽明經證。 也可能是一個原因產生的情況。本來這個病人就已經要內熱化燥了，可是來看病的時候還有太陽中風的表證，所以就開了桂枝湯。結果回家吃了藥，有大汗出了。本來陽明病就「法汗多」。一下子內熱有亡津液。於是陽明證出現了。 所以黃元御認為「大汗出，脈洪大」要用後麵條論說的「桂枝越婢湯」這個湯里也是有表寒里熱的情況，於是先加上石膏來清散里熱。防止太陽病傳變為入里的陽明證。 先說一下「脈洪大」的兩種情況。首先脈洪大分為「虛實」兩種。總是要以脈浮洪大而重按有力為實；脈浮洪大重按無力為虛。這裡兩條有兩個「脈洪大」。如果是服用桂枝湯而脈洪大，大汗出，說明這個病人是十分的虛弱的，這個脈洪大應該是洪大無力的情況，才可以用桂枝湯，不能用白虎湯清里熱。 《金匱》虛勞篇就有大脈為虛脈的論述。洪大而虛的脈臨床多用補法。比如前面發汗後，遂漏不止，小便難，四肢拘急，用「桂枝加附子湯」。這個條論我們說過，也可以是脈浮而洪大。 臨床，比如急性肺炎，流感的時候，出現脈洪大的情況，也有使用後面要學的「真武湯」的情況。現在的老年人中有很多汗出，血壓高，脈洪大的情況，不可輕易使用石膏的白虎湯劑。否則會越來越嚴重。 這裡告訴大家一個臨床經驗。如果辨別不清楚。先用補法少少試用，如果是該補的病人用了瀉法會要命的。 還有就是「渴不解」，就是口渴的厲害，也應該區別於後面學習的「五苓散、豬苓湯」的情況。這裡的渴不解，會喝水很多，五苓散、豬苓湯的口渴喝水不多，而且小便少。這裡的「渴不解」小便應該沒有異樣。另外就是這裡的白虎湯加人參應該是發熱高，脈洪大，大渴多飲，大煩躁。 另外，在前學習「桂枝湯」的降息法中說過的「不可令如水流漓，病必不除。」也就是說任何的汗法使用都不能出現「大汗出，和遂漏不止」的情況。 一般來說服用麻黃湯大汗出會傷害身體陽氣，所以前面的遂漏不止，用桂枝加附子湯來補陽氣。服用桂枝湯大汗出會傷害身體陰液。所以有時候會用人參、炙甘草，粳米等來補陰液。 白虎湯方 知母六兩 石膏一斤碎（棉裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。 《傷寒論》中的四大神獸：麻黃—青龍，石膏—白虎，附子—玄武，大棗—朱雀。 白虎代表了北方的寒水。陽明證以燥熱為主。為什麼用石膏的辛寒之性，而不用黃連、黃芩的苦寒之性呢？因為石膏微微寒而辛，寒可去熱，微寒遇到大熱要多用、重用，辛有向外散熱的左右。而黃連的苦寒有下降之性。對於在肺胃中上焦的大熱不宜。石膏，辛寒，能降血脈的溫度。但是對於高熱要重用。 知母除煩生津止渴，因為桂枝湯發汗，身體津液流失而燥煩。知母清熱，生津而止渴。 因為石膏、知母寒性，石藥有對胃有所傷寒，所以用炙甘草、粳米來補足胃中粘液保護胃粘膜。同時炙甘草可以迅速補足胃氣。因為大汗亡陰液所以才會使用「人參」不足胃氣津液同時防止心氣衰敗。 人參：一定不是現在的東北遼參。其性不同。東北人參生熱煩，吃了會上火。包括現在的紅參也不能在這個時候用。 前人發現張仲景說的人參不是現在的東北參，因為張仲景不是所有時候都用人參。他用人參有兩大特點：一、津液流失太多，比如大汗、大下、大吐後，這個時候身體津液嚴重流失，就像我們拉肚子後要用補液鹽一樣。二、就是胃以及中氣受損了，比如後面要學的「痞」證，胃脹滿而虛的情況，會使用人參。所以在中醫眼裡藥用對就是寶，用錯都是毒。 前人比如徐靈胎，陳修園，都認為人參胃補陰液的，當然人參也是可以補中氣的。再有就是徐靈胎和民國的張錫純都認為張仲景使用的人參其實都是「黨參」「台參」。而不是現在的遼參，高麗參。所以臨床可以用黨參和西洋參而不能用東北參。 以下為古人對此三條論的認識，供大家參閱： 24、太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。 太陽病，審其主桂枝證，用桂枝湯，照法煮取三升，分三服。若初服桂枝湯一箕，反煩不解者，緣此湯只能治肌腠之病，不能治經脈之病，治其半而遺其半故也。 宜先刺風池，風府，以瀉經中之熱，卻與留而未服之桂枝湯二升，照法服之，則愈。 此一節，言太陽之病涉於肌腠而復干於經脈也。風池二穴在頭上三行；顳顬後髮際陷中，足少陽之經穴，針入三分，留三呼。風府一穴上髮際一寸筋內宛宛中，督脈之經穴，針入四分，留三呼。二者皆太陽經所過之處，故刺之以瀉太陽之邪。 25、取[服]桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 桂枝二麻黃一湯方：桂枝一兩十七銖（去皮）芍藥一兩六銖麻黃十六銖（去節）生薑一兩六銖（切）杏仁十六個（去皮尖）甘草一兩二銖（炙）大棗五枚（擘）。 上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云：桂枝湯二份，麻黃湯一份，合為二升，分再用。今合為一方。將息如前法。 邪之在表與在肌，其治不可以或混。而病之在表與在肌，其氣未始不相通。 如審系太陽肌腠之病，服桂枝湯，取微似汗者佳；若逼取大汗流漓而出，病反不除。其脈勢必變浮緩而為洪大者，察其桂枝證未罷，當仍與桂枝湯，如前啜粥令微似汗之法。是法也可以發汗，汗生於谷也；即可以止汗，精勝而邪卻也。凡系肌腠之病，宜無不愈矣。 若猶未能即愈，寒熱往來，其形似瘧，但瘧有定時，而此則作止無常。日再發而與瘧分別者，不獨肌病，兼見表病，表病汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。此服桂枝後少加麻黃一法。 此一節，言太陽之氣在肌而復通於表也。 26、服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 白虎加人參湯方：知母六兩石膏一斤（碎，綿裹）甘草（炙）二兩粳米六合人參三兩。 上五味，以水一斗，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日二服。 太陽之氣由肌腠而通於陽明，服桂枝湯，當取微似有汗者佳。 今逼取太過，則大汗出後，陽明之津液俱亡，胃絡上通於心，故大煩；陽明之上，燥氣主之，故大渴不解，陽氣亢盛，診其脈洪大無倫者，白虎加人參湯主之。 此一節，言太陽之氣由肌腠而通於陽明也。 白虎為西方金神，秋金得令，而炎氣自除。加人參者，以大汗之後，必救其液以滋其燥也。 白虎湯方 知母六兩 石膏一斤碎（棉裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。（陳修園） 桂枝證六 太陽十 【24】太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池，風府，卻與桂枝湯則愈。 風池，足少陽穴。風府，督脈穴，在項後，大椎之上。督與太陽，同行於背，而足少陽經，亦行項後，兩穴常開，感傷最易。感則傳之太陽，太陽中風之病，皆受自兩穴。服桂枝湯，風應解矣，反煩不解者，風池、風府必有內閉之風不能散也，先刺以瀉兩穴之風，再服桂枝，無不愈矣。（黃元御） 桂二麻一證四 太陽三十一 【25】服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形如瘧，日再發者，宜桂枝二麻黃一湯。 此總申明上三章之義。如服桂枝湯，大汗出而表未解，而脈又洪大，洪大即脈浮之變文，是表有寒而里有熱，此亦桂枝越婢證，可與桂枝湯，如前法而加越婢也。若前證之形如瘧狀，而無洪大之脈，寒熱日僅再發，不能二三度者，是正氣虛，不能頻與邪爭也。其風邪多而寒邪少，宜桂枝二麻黃一湯，重瀉營血，而輕瀉衛氣，乃為合法也。 此章是首章一日二三度發者一條治法，以其不能二三度發，是為未欲愈也。 前章脈微、脈弱、脈浮、脈微弱、脈洪大，總對弦緊言。微弱即不弦緊，洪大即浮意，勿泥。 〖桂枝二麻黃一湯〗五 （方【7】） 【7】桂枝二麻黃一湯 桂枝一兩十七銖 芍藥一兩六銖 生薑切，一兩六銖 甘草炙，一兩二銖 麻黃去節，十六銖 大棗擘，五枚 杏仁去皮尖，十六個 上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。 本雲桂枝湯二分、麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。 （臣億等謹按桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。麻黃湯方，麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十個。今以算法約之∶桂枝湯取十二分之五，即得桂枝、芍藥、生薑各一兩六銖，甘草二十銖，大棗五枚；麻黃湯取九分之二，即得麻黃十六銖，桂枝十銖三分銖之二，收之得十一銖，甘草五銖三分銖之一，收之得六銖，杏仁十五個九分枚之四，收之得十六個。二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生薑芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六個，合方。）（黃元御） 若其寒熱不頻，日僅再作，是其正氣之虛，不能頻發，而風多寒少，衛郁不盛，宜桂枝二麻黃一湯，重瀉其營而輕瀉其衛也。（黃元御） 人參白虎證六 太陽六十一 【26】服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。方在太陽三十九（方【8】）。 服桂枝湯後，汗出表解，而津液亡泄，里熱則增，是宜白虎清里。而大汗之後，大作煩渴，而脈又洪大，是亡津而氣亦泄也。津由氣化，《靈樞·決氣》：上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是為氣，此當益氣以生津，故加人參。《素問·評熱論》：脈躁疾，不為汗衰者死，以精氣消亡，無以滲灌其枯燥也。白虎而加人參，使清氣降灑，化而為露，滋潤枯涸，滌洗煩躁，莫善於此矣。（黃元御） 桂枝二麻黃一湯 桂枝（一兩十七銖） 芍藥（一兩六銖） 麻黃（十六銖去節） 生薑（一兩六銖切） 杏仁（十六個去皮尖） 甘草（一兩二銖炙） 大棗（五枚擘） 上七味．以水五升．先煮麻黃一二沸．去上沫．納諸藥．煮取二升．去滓．溫服一升．日三服． 此條與桂枝麻黃各半湯證相類．經雲服桂枝湯大汗出脈洪大者．與桂枝湯如前法．若形如瘧．日再發者．汗出必解．宜用此湯．彼以陽氣怫鬱在表．故主桂麻並用．此屬大汗出之後．故桂枝略重而麻黃略輕．（呂震名） 太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。 【注】 太陽病，服桂枝湯，外證不解者，可更作服。今初服不惟不解，而反加煩，是表邪太盛。若遽與桂枝，恐更生煩熱。故宜先行刺法，疏其在經邪熱，然後卻與桂枝，發其肌腠風邪，俾外內調和，自然汗出而解矣。 【集注】 方有執曰：桂枝全在服法，發汗切要如經。若服不如法，汗不如經，病必不除，所以反煩。反者、轉也，言轉加熱悶也。風池穴在耳後陷者中，按之引於耳中，手足少陽脈之會，刺可入同身寸之四分。風府穴在項上入髮際，同身寸之一寸。大筋內宛宛中，督脈、陽維二經之會，刺可入同身寸之四分。 張志聰曰：風池、風府雖非太陽穴道，乃屬太陽經脈所循之部，故刺之以衰太陽之病勢。魏荔彤曰：恐誤認此為已傳之躁煩，故標出以示人。言不解則太陽之證俱在，但添一煩，知其非傳里之煩，而仍為表未解之煩也。 服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 【注】 服桂枝湯，大汗出，病不解，脈洪大，若煩渴者，則為表邪已入陽明，是白虎湯證也。今脈雖洪大而不煩渴，則為表邪仍在太陽，當更與桂枝湯如前法也。服湯不解，若形如瘧，日再發者，雖屬輕邪，然終是為風寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黃一湯，小發榮衛之汗，其不用麻黃桂枝各半湯者，蓋因大汗已出也。 【集注】 方有執曰：服桂枝湯，證轉大汗出，脈轉洪大者，乃風多寒少，風邪欲散而以微寒持之，兩者皆不得解，而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者，重解風而輕於散寒也。 桂枝二麻黃一湯方 桂枝一兩十七銖芍藥一兩六銖麻黃（去節）十六銖甘草一兩二銖杏仁（去皮、尖）十六枚生薑（切）一兩六銖大棗（擘）五枚 右七味，以水五升，先煮麻黃一、二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。 【集解】 張璐曰：詳此方藥品，與各半不殊，惟銖分稍異，而證治攸分，可見仲景於差多差少之間，分毫不苟也。（醫宗金鑒） 服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 【注】 大煩渴，陽明證也。洪大，陽明脈也。中風之邪，服桂枝湯，大汗出後不解，大煩渴脈洪大者，是邪已入陽明，津液為大汗所傷，胃中乾燥故也。宜與白虎加人參湯，清熱生津，而煩渴自除矣。 【集注】 張璐曰：白虎湯，實解內蒸之熱，非治外輕之熱也。昔人以石膏辛涼，能解利陽明風熱，若不佐以麻、葛之品，何以走外？此說似是而實非。蓋陽明在經之邪，縱使有大熱而不煩渴，自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法，並無借於石膏。（醫宗金鑒） 遠古中醫 2018年2月20日星期二晚  ... |
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