胡大一：如何抵制过度检查和治疗？

由于普通患者都缺乏必要的医学知识，对检查和化验结果了解的少之又少，而医生往往由于忙而不能给患者详细解释，当然相对专业的东西，解释起来很多人也未必能理解。

因此，在很多时候去医院检查的时候，看到报告上有相关的结果，医生也没做过多的解释。

本来不需要治疗，不用担心的结果，容易被患者认为是大事，从而导致不必要的焦急甚至惊恐，同时诱导进一步的过度检查，过度治疗。

根据统计结果显示，美国现行临床实践中30％的诊查和治疗是重复和不必要的。

根据我多年的工作经验和临床观察，给大家一些建议。

一、心绞痛不一定要做支架

心绞痛就一定要做支架吗？

这种想法是错误的。

如心绞痛稳定，药物治疗后病情稳定，症状控制满意，不要轻意放支架，要找临床医生评估。

如心绞痛稳定，用药后症状消失或很少发生，做支架没有必要。

如果是得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛，需要安装支架。

心绞痛虽稳定，但用药后心绞痛不能很好的得到控制，这个时候才需要安装支架，以防病情恶化。

我完全不同意以下的一些说法：

① “心血管狭窄70％就置入支架”

狭窄不到70％不需置入支架。

但是，狭窄70％是否一定要置入支架，要认真评估患者临床症状决定。有无心绞痛？病情是不是稳定？狭窄血管供血的心肌范围？药物的疗效如何等等。

如病情稳定，药效好，狭窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

冠状动脉CT发现70％左右或更轻的狭窄，没有症状或症状不典型，做心电图负荷试验，阴性，做支架意义不大，这种情况下支架可能比自身病变风险更大。

②“不放支架会有生命危险”

需要注意的是，如病情稳定，下支架比不下支架危险！

支架会扩破稳定斑块，斑块破裂血栓随之而来。

支架、尤其药物支架本身是个长期有血栓风险的血管内金属异物，放多了风险更大。

③左主干、多支血管病变，又有糖尿病，“能搭桥也能支架，搭桥要开胸，支架不开胸”。

这是骗人的说法！

这种情况搭桥的远期效果优于支架，建议搭桥手术更好。

二、支架不过三

即使需用支架治疗，大多不应超过3个。

需要3个或更多支架的患者，心内外科要进行会诊。

左主干、前降支近端、多支血管有病变尤其有糖尿病者，搭桥手术远期效果优于支架。

美国的支架记录是在同一个患者做了27次手术，植入67个支架，这位支架医生已在监狱服刑。

太多支架，太多风险；支架多，风险大。

三、女性ST-T波改变

女性ST-T改变大多不是冠心病。

不止一次看到一些六、七十岁女患者，讲起病史，很认真地说自己被诊断冠心病三、四十年了，最近接受冠状动脉CT或冠状动脉造影正常。

被戴上冠心病“帽子”的起因就是心电图当年报告有ST-T改变，结论是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派几年后还被平了反；被误扣上冠心病“帽子”，竟然一扣几十年？

中青年女性，如无高血压、糖尿病、血脂异常（30-40年前，肉蛋油糖都凭票供应，“三高”的人很少）、不吸烟、没有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性较小。这些心电图上的ST-T改变不代表有心肌缺血和冠心病。

这些中青年女性常描述有胸闷、憋气甚至有夜间惊醒，自述濒死感，大多为焦虑惊恐症状。在“双心”门诊治疗后，疗效非常好。

这些中青年女性中不少人仅因为心电图报告的ST-T改变被CT、被造影，接受大量放射线。

不仅花了钱，大量射线还带来一生癌症的风险。这是当前过度医疗的一个大风口！

四、正确对待心率减缓

看到心电图上报告窦性心动过缓，有的患者也会紧张。

有时冠心病、心绞痛或心肌梗死患者吃了β受体阻滞剂，心电图报告说心率每分钟53次或48次/分，患者无任何症状，但也不敢再吃药了，自己停药。

实际上，心率的合理适度减慢是对心脏的保护。

大家都知道，长期坚持有氧运动的人更健康，他们的心率也比较慢。

值得注意的一个有趣现象是：无论是动物还是人，一生心跳似乎是“定数”。心率慢的寿命往往超过心率快的。老鼠心跳每分钟500次，寿命两年；乌龟心率每分种6次，可活八百年。

只要无不适的症状，心率静息时每分50+次，甚至47-48次不必紧张，不需用起搏器治疗。

冠心病的患者用β受体阻滞剂后心率降至53次/分，偶尔47-48次/分，只要无不适感觉，别停药，也不需减量。

五、不盲目接受起搏治疗

随着家用心电图机的普及，患者可以在家自查心电图。

心房颤动患者尤其无症状的老年患者，做24小时动态心电图容易发现夜间有心跳的长间歇。

如果一个长间歇是2秒，每分钟60秒，60除以2就是每分钟最慢心率30次；如长间歇为3秒，每分钟最慢心率就是20次；长间歇如为4秒，每分钟最慢心率就是15次。这些数字往往会令人焦急、紧张甚至惊恐。

过去长间歇2秒、3秒可能就会被植入起搏器。

现在指南提出长间歇5秒（最慢心率12次/分）须植入起搏器。

没有症状，夜间有长间歇，别盲目被起搏。

六、高血压患者的自我管理

对正常肾动脉里射频消融交感神经治疗难治性高血压，要慎重对待。

目前高血压有多种有效治疗药物，又出现众多新老复方降压片（单片复方制剂）。

做好高血压的患者管理，改变不健康生活方式，尤其是运动减盐，用好降压药物，大多数高血压患者可把血压控制好。

我国高血压控制率低的根本原因不是缺少降压药物，而是缺乏管理。

高血压的发病机制复杂，原因不明，绝不仅仅是交感兴奋单一机制。

如何界定难治性高血压？临床上导致血压波动不稳定的因素很多，也包括精神心理因素。

如我近年见到的对血压的过度关注；还有患者依从性低不服药或者自行服药（医生处方了三种降压药，患者回去读完说明书，怕副作用，只服用了1-2种，血压不能降低）等等。技术可探索，不可一哄而上。交感神经兴奋无处不在，如村村点火，处处冒烟，好像“鸡血疗法”又回来了。

要重视高血压的自我管理。做强基层，把高血压管在社区，开展健康教育，提高广大高血压患者自我血压管理的能力。

我常常讲，不是我们能做什么，关键是如何对患者更好。

无论时代如何改变，医生以患者为中心的价值观不能改变。

过度医疗伤害患者利益的同时，也伤害医生职业尊严！