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当地时间3月17日，2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南在美国心脏病学会（ACC）2019年会上正式发布，新指南对现有证据及近期多项科学声明、专家共识文件、临床实践指南中与心血管疾病（CVD）一级预防的相关信息进行整合，为ASCVD的预防提供坚实有力的保障和指导。 一. ASCVD的危险因素 除吸烟、不健康饮食、体力活动少等不健康的生活方式外，明显升高ASCVD的危险因素还包括肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病等。其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素，降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。 他汀是降脂治疗的基石，新版指南仍将他汀作为降脂治疗的首选药物，用于ASCVD一级预防。但是，不同人群服用他汀剂量并不是一致的，在开始药物治疗之前，临床医生需要结合患者整体的ASCVD风险评估，最终确定他汀治疗的强度。 二. ASCVD风险评估 为准确识别ASCVD事件的危险人群，目前常用的10年ASCVD风险评估方法有汇总队列方程及Framingham风险评分等。 汇总队列方程于2013年被用于临床，将更现代和多样化的队列数据用于开发，用于评估心梗、冠心病死亡或卒中的10年风险。 表1. ASCVD 10年风险评估 三. 考虑风险增强的因素 除采用以上方法评估ASCVD风险，在决定是否启动他汀的风险评估中，还有一些风险增强因素要考虑进去。根据最新美国预防指南所列出的，风险增强的因素主要包括以下方面，见表2。 表2. 风险增强因素 对中危患者，风险增强因素的评估可帮助启动或强化他汀治疗的决策过程（IIa类推荐，B-R级证据）。 对中危或临界风险（10年ASCVD风险5%~7.5%）的成年人，如果不能确定是否采取预防性干预策略，可加用冠脉CTA钙化（CAC）评分予以指导（IIa类推荐，B-R级证据）。CAC评分的具体用法如下。 表3. CAC评分指导标准 此外，对于临界风险的患者，若存在风险增强因素，可考虑启动中等强度他汀治疗（IIb类推荐，B-R级证据）。 四. 明确高强度他汀治疗的人群 他汀治疗能否使患者获益，首先要进行风险评估。如果确定可以从他汀治疗中获益，临床医生应结合患者整体的ASCVD风险评估，最终确定他汀治疗的强度。高强度他汀治疗的推荐人群见表4。 表4. 高强度他汀治疗的推荐人群 五. 他汀一级预防获益的证据 他汀一级预防治疗能够使众多患者获益，迄今已得到大量临床研究的证实。2008年公布的JUPITER大型研究就很好地验证了这一点。JUPITER研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，目的是评价LDL-C水平正常（<3.4 mmol/L）但C反应蛋白（CRP）升高（>2.0 mg/L）的健康人群使用高强度他汀类药物是否获益。17802例受试者随机分入瑞舒伐他汀20 mg组或安慰剂组，中位随访1.9年。 研究结果显示，在治疗12个月以后，瑞舒伐他汀组LDL-C中位数从基线时的2.81 mmol/L下降至1.43 mmol/L，降低幅度达50%（P<0.001），CRP水平从基线时的4.2 mg/L降低至2.2 mg/L（P<0.001），甘油三酯水平也较基线降低17%（P<0.001）。 随访1.9年以后，与安慰剂组相比，瑞舒伐他汀使主要心血管事件的发生风险下降44%，心梗风险降低54%，卒中风险降低48%，血运重建或因不稳定性心绞痛住院风险降低47%，全因死亡风险降低20%，每治疗95例患者2年即可避免一次主要心血管终点事件，效果非常显著。 此外，亚组分析显示，将LDL-C水平降至<50 mg/dl的患者，主要终点事件发生风险降低更多（校正后HR 0.76，95%CI 0.57~1.00），且不良反应发生率与安慰剂组无明显差异。 JUPITER研究最重要的临床意义在于，它为他汀的一级预防应用提供了坚实证据。那些看似正常实则存在心血管病风险的人群可以通过他汀类药物获得极大的益处，提示他汀防治动脉粥硬化病变的时间要前移。在临床工作中，医生不仅要重视那些有明显危险因素的人群，对那些LDL-C不高但CRP升高的人群，也要尽早使用他汀，防患于未然。 六. 小结 本次公布的最新美国CVD一级预防指南和去年公布的美国胆固醇管理指南，均将他汀作为ASCVD一级预防的基石。这一推荐意见是基于大量随机对照研究和循证证据，由专家学者经过反复论证而做出的。他汀类药物用于ASCVD一级预防能够显著降低心血管事件风险及死亡率。 总之，他汀是ASCVD一级预防中最基本、最重要的血脂管理药物，最新指南强调他汀在ASCVD一级预防中的重要价值。通过风险评估，确定10年ASCVD风险大于20%的高危患者，20~75岁、LDL-C≥4.9 mmol/L的高脂血症患者，同时包含多个ASCVD危险因素的糖尿病患者，应尽早启动强化他汀治疗，尽早获益。至于中等强度他汀的一级预防应用及适合人群，我们将在下期予以归纳总结，敬请期待。 |
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