2018 AHA/ACC胆固醇管理指南解读：他山之石，如何攻玉？

借鉴美国指南并结合中国国情，青年演说“中国降脂新思路” 。

预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是中国降低心血管疾病死亡率的重中之重，而降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平更是降低ASCVD发病率的根本。2018年美国心脏协会/美国心脏病学学会（ AHA/ACC）颁布了新版的胆固醇管理指南。

在4月10日的青年演说家直播间中，我们邀请到了来自广州市第一人民医院普内科主治医师邓来明为我们解读《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》（以下称“新指南”）。一同参与讨论点评的还有来自广州中山大学附属第一医院的心内科主任医师王礼春和广州南方医科大学南方医院内分泌科副主任医师刘仕群。

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预防ASCVD，降低LDL-C是关键

2015年CTT荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）发生率和死亡率显著下降。

新指南肯定了LDL-C下降与ASCVD风险降低的强相关性，但更加强调了“降幅”的意义：LDL-C每降低1%，ASCVD风险大约下降1%，基线时LDL-C水平高的患者将获益更多。同时，指南认为LDL-C下降的百分比是衡量他汀效果的可靠指标。

图1： LDL-C水平下降与冠心病事件风险降低相关

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他汀，ASCVD防治的基石药物

对于极高危ASCVD人群，指南建议在提倡健康生活方式的基础上以高强度或最大耐受量他汀治疗，若最大耐受量他汀治疗后LDL-C依然≥70 mg/dL，可加用依折麦布治疗。

而对于非极高危ASCVD人群应综合年龄考虑用药：

• 75岁及以下的人群应以高强度他汀起始治疗，目标LDL-C降幅≥50%，若高强度他汀不耐受则应使用中等强度他汀，但若患者在最大耐受剂量他汀治疗的条件下LDL-C仍≥70 mg/dL应加用依折麦布；

• 对于75岁以上的人群可以使用中等或中高强度他汀，其中普伐他汀属于指南推荐的中等强度他汀。

表1：不同他汀剂量强度关系及LDL-C降低效能

值得注意的是，这与我国指南推荐的中等强度他汀有所差异。原因在于亚洲人群对他汀类药物耐受不佳，增加他汀剂量会答复增加不良反应发生率。

HPS2研究证明，在剂量、种类和用法都一致的情况下使用他汀类药物，中国患者发生肝酶升高的风险是欧洲患者的5-10倍。因此，我国多项指南一致认为，对于亚洲群体应以中等强度他汀起始治疗并长期维持。

图2：亚洲人群更适合从中等强度他汀起始治疗

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普伐他汀一级预防，循证证据充足

作为他汀类药物中的佼佼者，普伐他汀自上市以来，在ASCVD一级预防领域中积累了丰富的循证医学证据，包括WOSCOPS、ALLHAT-LLT、PROSPER、MEGA、APPROACH-J等经典研究。其中，西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）是冠心病防治历史上公认的具有里程碑意义的大规模试验之一，奠定了他汀类药物在冠心病治疗领域的“基石”地位。

WOSCOPS研究是一项双盲、随机、安慰剂对照的一级预防试验，共纳入6595例平均血浆胆固醇水平为272 mg/dl的45-64岁男性，随机1:1分配为接受每晚40 mg普伐他汀或安慰剂治疗。在它2017年最新发布的补充分析中，发现普伐他汀能为LDL-C≥190 mg/dl的患者带来明确的心血管获益。

• 在5年随机研究阶段，普伐他汀组发生MACE的比例为4.8%，安慰剂组为7.5%（P=0.018，HR=0.62，95% CI 0.42-0.92）；

• 在长达20年长期随访阶段，普伐他汀组发生MACE的比例为18.76%，安慰剂组为24.18%（P=0.003，HR=0.73，95%CI 0.60-0.90）。同时，普伐他汀显著降低了患者的心血管死亡和全因死亡风险。

专家点评

★如何选择适合亚洲人群使用的一级预防他汀？

邓来明 广州市第一人民医院

首先，亚洲人群中约80%血脂异常患者LDL-C水平≤130 mg/dL，中等强度水平他汀足以将LCL-C降至100 mg/dL；其次，综合亚裔与欧美人种的体质差异以及对他汀的药物反应考量，中等强度可以保证多数人达到目标血脂水平。但对于高危和极高危患者来讲，可考虑以高强度他汀作为降脂起始治疗。

王礼春 广州中山大学附属第一医院

一级预防的概念与二级预防不同，重点在于控制或减少危险因素以预防心血管事件的发生，中等强度他汀治疗显然可以满足这一需求。而且，与欧美人种相比，亚洲人群饮食习惯和特殊体质都决定了以中等强度他汀（如普伐他汀）治疗就可以得到显著获益。此外，在考虑药物疗效的同时需考虑副作用，当他汀类药物产生副作用时难免导致患者依从性变差。

因此，在安全的前提下，需结合个体情况来选择药物。普伐他汀因其不经肝脏代谢，与其他药物相互作用可能性更低，是我在处方高龄患者时的首选药物之一。

刘仕群 广州南方医科大学南方医院

在使用药物治疗时，安全与疗效两方面都需要重点考虑。我本人也在服用他汀，有非常直观的“亚洲人群对他汀类药物相当敏感”的感受：小剂量他汀就可以把我LDL-C指标控制在正常范围。因此，在一级预防中，一定要以安全作为第一要义，其中尤以保障高龄患者的安全性更为重要。

★WOSCOPS研究给临床带来了哪些启示？

邓来明 广州市第一人民医院

WOSCOPS研究作为一项预防试验，是1995年以来首创的他汀类药物治疗试验。经过5年基于普伐他汀的降胆固醇治疗，显著降低了患者随后20年MACE风险，说明了普伐他汀在风险降低方面可终身获益且安全性出色，也证实了应用他汀进行CVD一级预防的长期获益。

王礼春 广州中山大学附属第一医院

WOSCOPS研究特别之处在于，在得出研究结果20年后再次对受试者进行随访分析。上世纪90年代在刚刚开始用他汀类药物时学界曾有担心：使用他汀类药物是否会增加肿瘤发生风险？这次20年后的回顾分析又一次以数据体现了普伐他汀不会增加肿瘤风险的事实。另外，从临床研究本身出发，WOSCOPS的研究思路新颖且具有启示性，这对于观察药物的远期副作用有十分重要的意义。

刘仕群 广州南方医科大学南方医院

WOSCOPS研究质量很高，在冠心病防治领域具有相当重的分量，但在受试者之中亚裔或者华人占比却不甚明确。他汀究竟可以给亚裔带来哪些获益？是否存在副作用？对于该亚组人群他汀类药物是否安全？这些都是需要思考的问题。

目前市面上他汀类药物很多，它们具有共性也有特性。WOSCOPS 20年随访述评指出，使用普伐他汀对血脂升高的高危人群进行一级预防，可显著降低心血管疾病的死亡率，为患者带来长期临床获益，且无论是经济方面还是临床心血管预后相关风险方面，均大大降低了疾病负担。