全国155 | 难得一见 悬而未决的血管炎 ？；CLIPPERS 胡椒粉--张康庆

病史：该患2016年8月因右眼视力下降，与我院行头MRI(2016-8-26):双侧侧脑室后角旁异常强化影及脑内多发异常信号，性质待定。当时未予进一步诊治。

自诉右眼视力逐步下降，但程度不明显，表现为视物模糊。2017年6月份始出现阵发性头痛，表现为双侧太阳穴跳痛，自行口服米格来宁止痛，未在意。

2天前上午10时左右突发剧烈头痛伴牙关紧闭，后出现胡言乱语，当地急诊行头CT(2017-12-3):颞顶枕交界区片状低密度影；脑内多发钙化灶。于中午12时左右突发双眼上翻，右手屈曲，右侧上肢伸直，伴意识丧失、小便失禁，无口吐白沫、舌咬伤、大便失禁，持续3-5分钟后抽搐缓解、但仍有胡言乱语，半小时之内上述症状发作3-4次，转诊我院急诊，当日夜间出现发热，体温最高可达38.5℃，予以布洛芬口服后体温逐渐降至正常。2017-12-5收住神内病房。

入院期间2017-12-10再次发作胡言乱语症状。

既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏疾病病史；否认肝肾功能相关病史；否认外伤史、手术史、输血史；否认肝炎、结核病等传染病史及密切接触史；否认食物及药物过敏史；吸烟史30年，平均每天20支，未戒；否认饮酒史；父亲、叔叔均有偶发抽搐病史、现已过世，无相关辅助检查资料。

入院查体：血压128/82mmHg，心率80次/分，查体：神清语明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼活动及边，无视物双影、概测视野缺损，四肢肌力V级，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，余查体未见明显异常。

辅助检查：血沉(ESR)17mm/1h；尿蛋白2+；静脉血乳酸： 4.9mmol/L（0.5-2.22）。血常规、凝血常规、肝肾功能、风湿三项、免疫五项、甲功五项、甲状旁腺素、抗中性粒细胞胞浆抗体、ANA系列、肾基底膜相关抗体未见异常；

腰穿：脑脊液常规检查（急）：压力为140mmH2O，蛋白0.62g/L，潘氏反应+，白细胞11×10^6/L，脑脊液免疫球蛋白IgG43.90mg/l；脑脊液Torch病毒检测均为阴性；血清Torch病毒检测阴性（风疹病毒IgM 1.561(正常＜1)，脑脊液IgG生成指数正常；脑脊液白蛋白和免疫球蛋白定量结果：ALB、IgG、IgA、IgM值均轻度升高；Q（alb）值中度升高（10.9），提示存在血脑屏障功能中度受损。脑脊液一般细菌、真菌、特殊细菌涂片未见异常。细针穿刺细胞学无异常细胞。外送血+脑脊液NMO、AQP4、MOG、MBP均（-），免疫球蛋白G4正常范围、血清和脑脊液中未见寡克隆带；

血布氏杆菌阴性。血清及脑脊液囊虫间凝试验均为阴性。

影像报告：

头MRI(2016-8-26):双侧侧脑室后角旁异常强化影及脑内多发异常信号，性质待定。

头CT(2017-12-3 ):颞顶枕交界区片状低密度影；脑内多发钙化灶。

头MRI平扫+增强(2017-12-4 )：脑内多发异常信号及异常强化，性质待定，考虑脱髓鞘疾病或特殊感染所致可能性大。

磁共振头部波谱分析（2017-12-6）：右侧小脑半球、颞叶、基底节、双侧侧脑室后角旁、放射冠、额顶叶可见多发团片状稍高信号，选取左侧侧脑室后角旁病灶为感兴趣区，NAA峰略降低，Cho峰略升高，Cr+Cho/NAA值为0.6、1.27。脑内多发异常信号及其波谱改变，暂不倾向肿瘤病变。

头CTA（2017-12-12）：1、右侧颈内动脉虹吸部动脉硬化2、左侧大脑中动脉分叉处饱满，请结合临床。

病情未完待续：

2018年 2月12日再次出现发作性胡言乱语、肢体抽搐、意识丧失，性质基本如首次发作；头CT（2018-2-12）：右侧小脑半球、颞叶、基底节、双侧侧脑室后角旁、放射冠、额顶叶可见多发团片状低密度影；脑内散在多发钙化。头部核磁平扫+增强（2018-2-12）示：右侧小脑半球、颞叶、基底节、双侧侧脑室后角旁、放射冠、额顶叶可见多发团片状稍高信号；增强后左侧侧脑室后角旁病灶混杂强化。

 入院时体温升高，最高39℃：血常规（2-13）：中性粒20×10∧9，中性比0.89；静点抗生素后血常规（2-17）及体温恢复正常。

2018年2月22日于神经外科行开颅术、切取左侧侧脑室后角旁病灶送检病理。

术后5次腰穿：脑脊液压力均正常、脑脊液常规为术后改变。

术后病理：

我院—脑组织多灶性梗死，胶质细胞增生，可见血管淋巴套和血管炎。

**武医院—脑组织见多灶性凝固性坏死，散在吞噬细胞及淋巴细胞浸润，部分血管管壁增厚，淋巴套袖形成，部分血管腔内血栓形成及机化再通，部分血管壁纤维素样坏死，局部可见砂砾体样钙化；结论：待除外血管炎性病变。

结合术后病理：诊断颅内多发炎性病灶，3月14日出院。

病情未完待续：

 2018年3月31日晚，发作性抽搐，表现为头偏向一侧，右上肢及双下肢伸直抖动，症状持续约2分钟，自行缓解后患者意识不清，后患者出现数次抽搐，表现同上，发作间期意识不清，入住监护室。

查体：体温38.5℃，血压165/85mmHg，心率123次/分，意识模糊，余未见明显异常。

入科后化验：

       （3-31）血常规：中性粒38.9×10∧9，中性比0.86；

       （4-1） 血常规：中性粒20×10∧9，中性比0.92；

       （4-2）血常规：中性粒10×10∧9，中性比0.89；

       （4-8）血常规恢复正常。

       （3-31）血培养：厌氧G+球菌；（3-31）痰培养：查到G+球菌、G-杆菌；

        （4-1）痰培养：真菌菌丝及孢子。

腰穿：压力140，蛋白0.35，白细胞21，其余项目（病毒、真菌、细菌）均未见异常；

头MRI平扫+增强（4-4）：胼胝体体部、右侧额叶、放射冠及双侧半卵圆中心部分病灶为急性腔隙性脑梗死，增强未见强化；脑萎缩、脑白质疏松

24h脑电图（2018-4-3）：1、背景脑电低幅混合、左侧节律消失；2、发作间期左侧中央、顶、颞区持续性痫样放电及欠规则波；未监测到临床及脑电发作；3、异常脑电图：左侧半球脑功能下降，局灶性放电的脑电图特点（左中央-顶-颞）。

治疗方案：期间体温有升高、最高38-39，结合血常规、血培养，考虑感染，给予头孢吡肟静点，咪达唑仑泵入，静点地塞米松10mg 8天，7.5mg、7天，5mg、7天，左乙拉西坦250mg,bid，5天后500mg，bid，出院后德巴金1片，bid；左乙拉西坦500mg ，bid.

病情未完待续：

2018-7-26   因“肢体无力伴发作性胡言乱语、小便失禁5天”急诊以“肢体无力”收入院。

查体：神清语明，粗测视野未见缺损。反应迟钝，计算力下降，近记忆力减退，四肢肌力3级、卧床状态。

此次发病无发热。

化验：血沉(2018-7-29)：30mm/h。血风疹病毒IgM 抗体1.108S/CO（＜1）。

腰穿压力、脑脊液化验未见异常。

头核磁增强（2018-7-31）：左侧顶叶异常强化及邻近脑膜强化。

2018-8-6脑电：1、背景脑电α解体，大量异常波；睡眠分期不明显。2、发作间期左侧中央、顶、枕、中后颞区尖慢波及慢波发放；监测到频繁临床下电发作；3、全脑功能下降（左侧著）。

病情未完待续：

2019-02-27因“发作性抽搐1天”收入院。患者缘于入院前1天晚12点抽搐发作，表现为先胡言乱语，随后左手抽搐，头向后仰，意识丧失，双眼上翻，四肢伸直、伴有大小便失禁，家属自行静推地西泮1支后缓解，随后1小时抽搐再次发作，持续时间约数秒，表现同前，其后多次抽搐，发作间期意识模糊，至今晨6点30分家属再次静推地西泮后，肢体抽搐缓解，嘴角仍有抽搐，之后继续发作性抽搐，遂就诊于我院急诊，给予地西泮静推、营养神经、脱水降颅压治疗，于今晨9点开始发热，体温39℃，应用退热栓、布洛芬后，体温降至37摄氏度。

查体：血压：121/73mmHg，心率：127次/分，浅昏迷。

血常规（3-5）：白细胞15.5×10∧9，中性粒细胞12.2×10∧9；

血常规（3-7）：白细胞22×10∧9，中性粒细胞18.9×10∧9；

血常规（3-9）：白细胞24×10∧9，中性粒细胞21.3×10∧9；CRP103mg/L；血沉：101mm/h，痰培养：肺炎克雷伯杆菌。头孢吡肟抗感染后血象逐渐恢复。

腰穿脑脊液压力、常规正常。

会诊目的

  1、患者病理提示血管炎性改变，其颅内钙化多次复查无明显变化，是否与病情进展相关？

  2、患者MRI多次复查DWI多发高信号、ADC相应低信号的病变位置基本也没有改变；增强扫描仅双侧侧脑室后角较大病灶呈强化改变，是否支持血管炎的诊断？

  3、术后影像学复查提示白质改变逐渐进展伴脑室扩张，患者反复抽搐发作，无脑实质强化病变，是否支持血管炎的诊断？

病史复杂、资料不全，请老师们在线指导，谢谢！

病史：患者半月前出现走路不稳感、未在意；入院前20小时无诱因突发头痛后出现抽搐，表现为意识丧失，双眼直视，口吐白沫，双上肢紧握双拳，双下肢伸直，伴全身抖动，无舌咬伤，无尿便失禁，持续时间诉约3-5分钟。之后患者出现意识不清，反应迟钝，烦躁，外院头CT检查“未见明显高密度影”，急诊以“抽搐”收入院。

既往史：发病一个月前有“胃肠感冒”病史；否认高血压、糖尿病；否认乙肝、结核等传染病病史；否认手术及输血史，否认食物、药物过敏史；否认吸烟饮酒史。否认家族遗传病病史。

入院查体：血压125/90mmHg，心率次86/分，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，直间接对光反射灵敏，眼球运动及边。四肢肌力5级、四肢肌张力正常，四肢腱反射正常引出，病理征阴性，左侧指鼻不稳准，跟膝胫试验尚稳准，余查体未见明显异常。

病情进展：2018-08-07，查房时诉走路不稳，伴四肢无力。查体：双手指鼻、双下肢跟膝胫实验均欠稳准，双下肢肌力4级，双上肢肌力5级，余查体同前。

2018-08-08日中午再发抽搐，伴意识不清、小便失禁，持续约3分钟后好转，有全身乏力感，走路不稳。查体大致同前。

化验： 血常规：白细胞(WBC) 11.21×10^9/L，中性粒细胞百分比(NE%) 0.83，中性粒细胞绝对值(NE) 9.26×10^9/L；超敏C反应蛋白测定 11.10mg/L；

复查血常规：中性粒细胞百分比(NE%) 0.80，淋巴细胞百分比(LY%) 0.12。肝功、肾功、离子、空腹血糖、ANA、ANCA、免疫五项、甲功七项、肿瘤标志物未见明显异常；血沉(ESR) 22mm/1h（入院后复查恢复正常）；超敏C反应蛋白测定 4.67mg/L。

腰穿：压力为155mmH2O，脑脊液常规检查：蛋白 0.55g/L，白细胞 18×10^6/L；脑脊液免疫球蛋白IgG51.40mg/L；外检自身免疫性脑炎抗体（脑脊液）：NMDA-R-Ab 可疑阳性；副肿瘤、脱髓鞘相关抗体（-）。

辅助检查：

1.、颅脑CT(2018-07-24 外院)示：无明显异常。

2、头核磁平扫+增强（7-29）：1、脑内多发异常信号影（桥脑、双侧丘脑、小脑半球、额顶颞枕叶、半卵圆中心、放射冠、基底节区、侧脑室旁可见斑点状、斑片状异常信号，T1WI呈等及稍低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈稍高信号，DWI呈结节状高信号影，ADC部分呈高信号，部分呈低信号。相应病灶呈点状强化，倾向感染性病变所致可能性大。头MRA未见异常。

3、磁共振头部波谱分析(8-5)：脑内多发异常信号，结合波谱表现，考虑非肿瘤性病变。

4、磁共振头部平扫+普通增强（8-12）：1、脑内多发异常信号及强化，不除外感染性病变，较前片部分病灶体积略缩小，强化程度略减低

5、妇科彩超提示：子宫肌瘤/6、长程脑电：1、背景脑电变慢，睡眠分期尚可；2、发作间期双侧颞区尖波、尖慢波发放，未监测到临床及脑电发作；3、异常脑电图，背景活动变慢，局灶性放电的脑电图特点。

治疗：

入院后给予阿昔洛韦抗病毒；2018-08-10甲强龙500mg静点、3天减量后续惯口服。

治疗效果欠佳，仍有间断抽搐发作，于2018-9-3神经外科行开颅术、术后病理：脑实质及血管可见淋巴细胞浸润 免疫组化显示T、B细胞均增生，符合血管炎的改变

最终考虑诊断：

类固醇激素有效的慢性淋巴细胞炎伴脑桥血管周围强化征(CLIPPERS)：①MRI可见脑干（桥脑最长见）、小脑呈现“胡椒粉样”点状强化、强化病灶通常在1-3mm之间，基底节区、胼胝体、脊髓、皮层下白质也可受累（很罕见）；②临床症状文献报道主要表现为复视、共济失调，还可出现构音障碍、眼震、眼球运动障碍及脊髓受累症状等；③病灶病理活检提示血管周围T淋巴细胞为主的炎症浸润；④目前主流观点认为其发病机制与自身免疫介导相关。

不支持点：

激素治疗效果欠佳，随访1年患者症状略好转，未再发抽搐，基本无明显变化。（但不除外激素使用时间滞后所致）

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发言摘要精选

「赵凤芝莱西人民医院神内：血管炎跟家族史没关系吧，觉得遗传病可能。激素冲击没改善。脱髓鞘不好考虑」

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「辛花平宜医老年科：正准备说脱髓鞘，激素治疗无效都不支持。如果是炎症也会有效啊。有没有会分泌特殊物质形成结晶样物质的寄生虫，」

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「故城县医院杨锐：个人意见：感觉影像像脱髓鞘，或者淋巴瘤什么的，不过用药后也没有变化。钙化点多了」

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「郭咏娣航天731医院神经内科：我也倾向脱鞘。砂粒体样钙化副肿瘤？」

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「李银静海医院神内：给人总体感觉 免疫低下 各种感染」

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「吕超邳州市人民医院：病理是用完激素之后报的血管炎吗，那就需要警惕淋巴瘤了。感染性血管炎?我看真菌阳性，还要排查中枢神经系统血管炎。之前确诊一例中枢神经系统淋巴瘤，用完激素再做病理，只是描述血管炎改变，所以该例不好说」

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「周晓宇-上海十院 神内：淋巴瘤影像不像，除非免疫受限患者的淋巴瘤」clippers激素要敏感的吧」

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「王耀华祁阳县人民医院神经内科：枕叶病灶可以解释视力下降，颞叶病灶可以解释癫痫，首次炎性指标正常，后每次发病均发热且血像高。甲状旁腺功能亢进」

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「吕超邳州市人民医院：还是考虑中枢神经系统血管炎，需要排查系统免疫性疾病，关键激素也不敏感啊，不支持」

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【管理员】傅家和鸡西市医院神内:中年男性，慢性病程，逐渐加重。表现为视物不清头痛，癫痫。既往：健康，有家族癫痫史。查体：视野缺损。定位：右侧视神经，枕叶，皮层。定性：1:免疫性血管炎？2:特殊感染？3:肿瘤副肿瘤？4:遗传代谢？

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李尊波西安高新医院神内:闭目难立征怎么样？眼球运动及眼震什么情况？

本例临床表现，对激素的反应及MRI改变，与C lippers均有差别，诊断应慎重。

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柳州市人民医院神内曾伟: 患者中年男性，亚急性起病，进展性病程，以右眼视力下降，头痛及癫痫发作为主要症状，定位的话有可疑视通路，脑膜及相关痛敏结构和大脑皮层（颞顶叶），定性考虑免疫，感染和副肿瘤可能性大，腰穿反复问题不是很大，只有蛋白高一点，需要考虑免疫类的中枢血管炎，副肿瘤疾病，我看有个强化片子有周边强化，但感染支持依据暂时不够，查查相关抗体，血管情况。脑小血管病，周围病灶，然后多发也有可能，做个磁敏感排除下」
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王佩保定一中心神内: 颞动脉炎应该考虑

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「【秘书】张敏青岛市立医院神内: 患者为49岁中年男性，主要表现为右眼视力下降，双颞部头痛及癫痫，定位：颅内颅外血管（双颞动脉）；定性考虑免疫，感染和遗传性疾病可能，巨细胞动脉炎可能大，应该进一步检查颞动脉血管彩超，颞动脉活检」
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乔宏泉灵宝市医院: 该患者慢性病程，渐进性发展，以右眼动脉受损及头痛为主，定位：视动脉和柔脑膜，后患者出现胡言乱语，考虑累及额颞叶，综上所述，广泛受累，血管和脑膜同时受累，应该考虑炎性所致」
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晋江市第二医院沈伟冰: 既往的头痛跟颅内病灶有没有关系不怎么好说，视物模糊可以是枕叶视中枢的问题，反复的癫痫发作+白细胞偏高+颅内病灶，这么多年了，总体病情并没有往恶性发展，良性病可能，定性还是考虑1炎症，自免脑炎，可以脑萎缩，如18群韩老师今天发的早餐GFAP脑炎，可以查查看2血管性的就血管炎了3感染，可以二代测序试试」

参加转播的老师：

张文涛、张浩玥、聂琳、张晓龙、杨锐、李蒙蒙、赵尧辉、焦雨欢、于晓明、王娟、郭利云、祖洁  、王忠魁、姜丽丽、孟亚楠、吴晓翠、林佳明、董明安

--群主：杜明艳

参与总结的老师：

于小刚、王珲、张世俊、张文涛、赵凤芝

--群主：陈峥