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来源：看医界 作者：陈可 据健康报报道，近日，国家医疗保障局召开全国医疗保障基金监管工作会议，对2018年打击欺诈骗保专项行动及“回头看”工作进行总结。 根据通报，专项行动共查处违法、违规、违约定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员2.4万人，初步形成了打击欺诈骗保行为的高压态势。 密集会议，部署严打骗保行为 据《看医界》了解，打击欺诈骗保专项行动始于2018年9月。国家医保局消息，9月13日，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局四部门联合召开了全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。 会议要求，要把加强医保基金监管作为重要工作内容，要以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。打击骗保的专项行动开启。 而在11月，央视曝光了沈阳两家医保定点医院骗取医保费用，11月底，国家医疗保障局召开了打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会，对打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作进行动员和部署，现场向各地交办了228例国家医保局掌握的问题线索。 会议就做好当前基金监管工作作出明确部署，要求各地在当年9月启动的全国打击欺诈骗保专项行动的基础上，深刻汲取曝光的沈阳两家医院骗保案件的教训，压实责任、突出重点，开展一次全面的“回头看”工作，务求取得实效。 医疗机构被批量查处曝光 在医保局的强势监管下，2018年下半年，全国多地出现批量医疗机构被点名查处被曝光： 9月底，河北医保对84家存在违反“服务协议”问题的医疗机构点名曝光； 10月份，吉林省长春市人社局对全市1166家定点服务机构进行了历史上力度最大的全面检查，发现存在违规行为的多达760多家，分别给予解除医保服务协议、停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，涉及拒付违规金额1000多万元。 11月份，重庆市医疗保障局发布消息，年底前重庆将集中实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。截至到10月底，因为医保结算违规，全市有213家定点医疗机构和定点药店暂停结算和解除定点协议，另外有5个骗保案件移送公安机关，其中有56家定点医疗机构。 12月份，山西省太原市人力资源和社会保障局发布消息，在2016年度医保定点机构考核中，16家医疗机构存在违规收费情况，被处罚金额达4281万元。上述16家医院包括山西大医院、山西医科大学第一附属医院、山西省心血管病医院等。其中，山西省肿瘤医院涉及的违规与处罚金额最多，其违规金额达380余万，罚款金额1900余万。 鼓励举报骗保，不让基金成为“唐僧肉” 在不久前的一次全国人大会议上，医保局局长胡静林表示，骗保问题在医疗保险中是由来已久的问题，医保局将通过加强群众监督及时和发现查处问题，以营造一个高压态势来扭转当前的骗保局面，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。 为了更切实保障医疗保障基金安全，11月27日，国家医保局、财务部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度。该办法自2018年11月29日施行。 而严打的骗保行为类型，第一类就涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，具体表现为： 1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的； 2.为参保人员提供虚假发票的； 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的； 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的； 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的； 6.挂名住院的； 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的； 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。 医保局将深远影响中国医疗 实际上，早在2018年3月份国务院大部制改革方案出炉时，对于卫健委、医保局的组建及职能划分，就有业内人士向《看医界》分析，中国医疗界将进入强势医保的监管时代，而且会越来越严。 首先，改革后，卫健委将强化其行业监管职能，逐步减弱医疗机构的准入职能。这将意味着举办医院、诊所将越来越容易，但来自卫健委的监管将大幅度加强，违法成本将越来越高，医疗市场退出机制将逐步完善，一些不法诊疗行为或将迎来零容忍和重罚，重者直接被勒令退出市场。 其次，三保统一并拿到医疗服务定价和招标采购权的医保局，将为各个医疗机构和医生们头上戴上一顶“紧箍咒”，而且不仅仅在于事后的严厉处罚，还有实时监控和预防机制。比如医生的处方，医院的诊疗路径等，都将迎来医保的严格监管。 一位留美学者就坦言，先进的医疗制度必须配有先进、有效的管理制度，否则公立医院和社会办医的大发展都可能带来诸多问题，甚至是灾难性的。因此卫健委加强行业监管、医保局把好医保钱袋子、约束诊疗行为是大势所趋。 在上述业内人士看来，这些改革带来的改变，实际上才更符合卫生和医保部门的职能身份，也为医疗健康产业的大爆发铺平道路。 有业内人士认为，在加强医保监管的同时，有关部门应尽快改革医疗服务价格改革，和医保的支付标准，真正让医保主要为医务人员的劳动付费，让医护靠劳动获得合理合法的优厚报酬，而不是把大把投保人的钱以及财政补助，都花在了药品和耗材上。 |
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